精神醫學

《兩種心靈》演講系列 (II)：張復舜醫師、周仁宇醫師

bricoleur — Mon, 30 Oct 2023 06:00:33 +0000

《兩種心靈》演講系列 (II)：張復舜醫師、周仁宇醫師 bricoleur* 週一, 10/30/2023 - 14:00

《兩種心靈》演講系列 (II)

張復舜醫師、周仁宇醫師

2023-10-30

精神醫學兩種心靈

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作者：

張復舜（演講）、周仁宇（演講）、詹㝢婷（記錄）、黃郁茜（記錄）

《兩種心靈》系列演講，是2022年秋季台大人類學系「人類學的情緒與情感研究」所安排的三場課堂演講。邀請吳易澄醫師、周仁宇醫師、張復舜醫師、廖偉翔醫師為大家介紹這本書。今天刊出由張復舜、周仁宇兩位醫師主講的第二場演講紀錄。

張醫師為聽眾介紹此書的架構與背景，與台灣的精神醫學發展史做對比，也與大家分享自己身為住院醫師與長期擔任志工時曾經有過的觀察與困惑，以及翻譯心得。周醫師則為聽眾介紹精神分析簡史、進行方式，以及精神分析在台灣的發展歷程。講座全長三小時（包含聽眾提問），精彩深入，帶領聽眾一窺精神科醫師的現場觀察與深刻反思，以及精神分析治療的堂奧。

日期：20221125（五）10:20-13:10
地點：台灣大學水源校區階梯教室101室
讀本：Tanya Luhrmann《兩種心靈：一個人類學家對精神醫學的觀察》（2021[2001]）張復舜、廖偉翔譯。台北：左岸。
討論範圍：第三章〈文化及其矛盾〉、第四章〈精神醫學科學家與精神分析師〉、〈研究技術附錄〉
主講：
- 張復舜醫師（大直進安身心診所與交感身心診所主治醫師、三軍總醫院北投分院精神科住院醫師；伊甸基金會活泉之家精神疾病照顧者專線志工、伊甸基金會敲敲話行動入家團隊志工）
- 周仁宇醫師（兒童精神科專科醫師、華盛頓大學文化人類學博士，美國精神分析學會與國際精神分析學會的精神分析師、台灣精神分析學會的訓練分析師）
記錄：詹㝢婷（台大社會學研究所）、黃郁茜（台大人類學系）

張復舜醫師

當今台灣的精神醫療架構

張醫師的演講分為三部分：第一部分是談身為精神科醫師自身經驗的困惑，並與《兩種心靈》對話；第二部分談此書第三章；第三部分則是以此書作為對照，談論台灣的當下狀況。

張復舜醫師在與大家自我介紹時，首先從他個人的經驗與觀察出發。從接受住院醫師訓練以來，張醫師已經擔任了六年的精神科專科執業醫師，也擔任了六年的精神疾病照護者志工。這讓他得以對精神醫療體系有了更完整的圖像。身為志工，他可以接觸到精神醫療體系當中社區端（下圖左）的社工、諮商心理師、門診醫師，也會與患者、照顧者與倡議者共事。身為精神科醫師，他熟悉的是衛政醫療端（下圖右）的照顧者、臨床心理師與社工。不同人群的意識形態、想法與價值觀經常面臨衝突，經常激起他心中的不安與困惑。

當今台灣的精神醫療（圖片製作：張復舜醫師）

張醫師自己在現場觀察到：精神科團隊之下的醫療、護理、社工、心理、志工幾個職類彼此之間的合作，如同《瘋狂簡史》一書的譯者巫毓荃研究員所提，近似於拼貼式、上下游發包的性質。即便針對個案進行報告，不同職類之間也不會有整合的結論，而是依據各自的專業與主題討論之後作結。這自然也累積為張醫師心中的疑問。

翻譯《兩種心靈》，正可以紓解他心中的焦慮。此書呈現美國1990年代的精神醫療往生物醫學端傾斜的現象，也可以讓他更全面地思考台灣精神醫學倡議bio-psycho-social（生物－心理－社會）治療的實際施作情形。

精神科住院醫師的困惑

投入精神醫療之前，張醫師已經讀過不少人文社會學科中關於精神醫療的批判。當時他感到精神醫療可以去理解「人」，是很吸引他的科目，但精神醫療這門專科又遭受到社會科學界（有時也包括精神科醫師的）強烈抨擊，如Goffman的《精神病院》、Foucault的《古典時代瘋狂史》、精神科醫師R. D. Liang的《瘋狂與存在》、Thomas Szasz的The Myth of Mental Illness都是著名作品。

Goffman的《精神病院》之中提到：精神科醫師在醫院中的職權很大，掌握的資訊比任何其他職類都要多，對其他職類也都有發言的空間。醫病關係的權力問題就更複雜：究竟是誰比較理解病患的主體心智狀態，是病人還是醫生？兩者矛盾時該如何處理？醫師的權力可以違背病人意願，強制病人住院。有人認為這是違反人權，但也有這樣的例子：病患在醫院中待了一兩個月，出院之後跟醫師道謝：如果沒有把他關起來，他一輩子都不會好，那麼究竟甚麼才是對病患較好的處置？躁症個案要不要強制入院？如何在同理個案和同理家人之間做出選擇？還有更加棘手的問題。比如：如果重鬱症個案有自殺傾向，但是從來沒有跟父母提過自己有重鬱症，要不要告訴個案父母？有自殺意圖的重鬱症個案入院，要如何評估他可以出院？

住院醫師階段會面臨的困惑還有：怎麽樣才能約束和管理病人又不會侵害人權、又可以保護病人？病房管理有各種規定，包括會客時間、禁菸規定，要嚴格執行到什麼程度？治療團隊包含好幾個職類，有些人員的處理方式可能湊巧引起病患的憤怒，在病房失控、咆哮，要怎麼應對？病人可不可以對自己的失序行為負責？進行診斷性會談時，病人進入診間，醫師要能在短時間之內掌握到病患的各種蛛絲馬跡，要有能力做出判讀。受訓過程中，張醫師也反省：對病患的判讀，究竟是不是出於刻板印象，是不是在貼他標籤？[i]

上述都是很不容易回答的問題。張醫師身在醫院之中，目睹各種狀況，常常在想有沒有更好的可能性。而在《兩種心靈》當中，縈繞的種種不安與疑惑，都可以找到一些答案。尤其是「兩種心靈」所意味著兩種不同的治療模式也有很大的啟發──從不同的治療模式出發，對病人的想法會不太一樣。

和此書所提到的美國精神醫學在1990之後的發展近似，以精神科專科醫師的觀察而言，目前台灣精神醫療也以生物醫學取向為重。儘管規章規定精神科住院醫師要接受心理治療師訓練，但目前醫院沒有經費支持，醫師得自行支付院外心理督導費用。在醫院中就是純粹給予藥物緩解症狀。住院醫師的臨床實作也符合這個趨勢：第一年住院醫師學生物精神醫學，包括精神診斷學、精神藥理學、精神病理學，也得學習會談技巧。第二年住院醫師學心理治療。從訓練過程就可以得知生物醫學訓練最優先，必須在第一年先完成，否則無法應對臨床事務。生物醫學訓練完成之後，可以學心理治療，但這兩種治療模式是平行的。這個現象也和本書相呼應。

有同學課前提問：「兩種」心靈是否是人類學家的建構或發明呢？以張醫師自己的親身經驗，確實會感受到存在著平行的兩種治療模式，此書說明了：美國精神醫療從精神分析過渡到生物精神醫學的此消彼長歷程。

《兩種心靈》全書架構，以及與台灣的對照

張醫師為大家介紹兩種心靈的全書架構：全書分為三個部分：第一部分是前四章，「兩種心靈」究竟意指為何。第二部分是第五六章，兩種心靈（兩種治療取向）的分裂與精神分析的式微。第三部分是第七章，談兩種受苦。張醫師還特別製作了20世紀下半葉台灣與美國精神醫學的發展對照圖。以1980年美國的《精神疾病診斷與統計手冊》第三版（DSM-III）問世為分水嶺，之前是精神分析為主要的治療模式，之後生物醫學漸漸成為治療典範。台灣的精神分析學會是2004年成立。但是許多讀者不知道：台灣在早期的美援時代（1951-1965），精神分析治療也相當盛行。[ii]

20世紀下半葉台灣與美國精神醫學的發展對照（圖表製作：張復舜醫師）

Luhrmann的田野時間是1989到1996年，這段期間，精神科與神經科相互對立，勢均力敵，用餐時都不會坐在一起，住院醫師只得（尷尬地）選邊坐。之後，生物精神醫學開始逐漸取得優勢地位。Luhrmann的田野時間就是在這個精神醫療典範轉變的關鍵年代。但從前的張力依然持續至今，當前主流的醫療仍然是以生物醫學為主導，精神醫學科常常被安排在整棟大樓裡偏遠或隱蔽的處所。

張醫師說：在讀到這本書之前，他隱隱約約會覺得有兩種分裂的治療傾向，但無法像是Luhrmann的陳述那樣清楚。這正是人類學民族誌最大的價值：身在其中的人，儘管每日浸淫於現場實作，但無法描述自己做過了什麼，正在經歷什麽。而人類學者把他們的處境清楚地描繪出來。

當前的台灣是以生物醫療方式為主，很少聽聞純粹做精神分析、精神動力的醫院。因此，張醫師在閱讀此書時，彷彿看到另一個世界：居然也有諾頓醫舍這種精神分析機構，可以讓病患長期住在裡面。或者精神分析鼎盛時，所有學校輔導室的輔導老師都是精神分析師。藉由此書了解美國精神醫療的發展歷史，他才更能體會兩種模式對抗的張力。

每間醫院都像是一座島

張醫師提醒讀者：兩種治療模式是大致的分類，但有太多其他因素會影響到病房現場。在生物精神醫學病房一節，作者描述了兩間病房；一間屬於社區醫院，收治沒有保險的貧窮邊緣人，平均住院天數短，翻床率極高。另一間是不同醫院重視研究的病房，主要收治躁鬱症患者，病房裡大家都朝氣蓬勃，因為病人來了很快就好了。此外，東岸與西岸的醫院也有很大的差異。

以張醫師的經驗看來，每間醫院有自己的文化與不同的病房與病床政策，這都會影響到每間病房的氛圍，以及兩種治療模式的高低或整合程度。每家精神醫院都很像是一座島，有自己的制度與運行方式，跟別家可能很不一樣，彼此之間串聯較少。醫師的異質性也很高。此外，綜合醫院跟療養院也相當不同。在綜合醫院裡，通常精神科的地位是最低的，然後建築都在醫院的最邊緣，不然就是最高層，好像精神病人不能被看到，否則這家醫院就會門面盡失一般。但療養院則是整間醫院都是精神科，建築布局就差異很大了。

醫師有很多的能做和不能做的，受限於整個結構，能夠改變的也不多。張醫師認為，Luhrmann其實很能體恤醫師身陷結構之中，有很多事情做不到。有的讀者是疾病當事人，就不太滿意作者主要呈現醫師的觀點。以張醫師自己的經驗而言，醫師能做的不多，若是主任或者院長，那可以改變的就多一些。

學會換檔的重要性

張醫師提到了「學會換檔」的重要性（也可見本書〈譯後記〉）。書中提到了醫師的「轉宗」：對精神分析非常有興趣的醫師最後徹底失望，甚至轉去做科學家。相對地，也有不少臨床醫師對精神分析就像是對生物醫學一樣有興趣，也想兩邊都學。但要兩邊精通，必須投入大筆的時間和精力去學習，並不容易。所以大部分人是：學到足以在臨床工作中跟病人溝通中使用的程度。有一些住院醫師試圖整合這兩個模式，很像是「換檔」，張醫師自己在醫院診所，大部分的時間都是生物精神醫學檔，都在開藥，但他偶爾遇到一些比較有人格問題的病人，可能也會花一些時間跟他聊，此時就切到另外一檔。至於兩種模式如何整合，這是沒有人教的。一般的訓練就是剛才跟大家所提的：R1學生物精神醫學（精神病理學、精神診斷學、精神藥理學）與會談技巧，R2學心理治療，R1跟R2的東西完全不一樣，怎麼整合？醫師只能自行摸索。

張醫師表示：踏入臨床場域的時候，其實就是case by case，究竟是誰比較了解病人的狀態，每個人的判斷其實都不太一樣。必須要很好的訓練，才可能使得大家所做出的判斷越來越一致。有的狀況很容易判斷（比如完全喪失辨識感），最難的就是介於失控界線上的模糊地帶。張醫師因為志工經驗，會留意病患在瘋狂中是否還有一丁點自我決定的成分。

整合的可能

最後張醫師特別提到：書中儘管提到兩種模式，但其實還有另一種模式，在實作上還沒整合，但在理論上慢慢地整合。比如：心理師可能已經接受了部分的生物精神醫學，甚至變成理論的一部分。此書提到的動力取向精神醫學這個取向，已經出現一些研究，比如說做完心理治療以後，儘管病患不知道心理治療有什麽作用，但是腦影像改變了。這也表示出：心智與大腦不是同一回事；心智活動的基礎是大腦，如果大腦停止運作（如腦死），那麼顯然心智活動也會停止。但心智無法化約為大腦。「精神疾病既是大腦的病，也是心靈的病；所以我們會交叉運用生物精神醫學和精神動力學的同理技術，提供病人最合適的治療，解除病人的多重受苦。」（《兩種心靈》譯後記，頁486）

由於心靈勵志等書籍的普及，現在人們前來就診時，會帶著生物式的神經連結理論。比如病患走進診間說：自己今天的多巴胺比較低。醫師問他：所謂多巴胺比較低是什麼意思呢？病患可以把症狀轉化為「多巴胺比較低」，這個現象相當有趣。[iii]

就不同取向整合而言，張醫師後來發現了《心智化》這本書。引用周醫師的說法，此書作者們的想法汲取自很多不同的領域，包含精神分析、依附理論、神經科學、哲學、心理學等等。這些學科原本之間存在著鴻溝，但是現在正在慢慢地拉近。所以，雖然在實作層面上，此書所提到的兩種模式還沒有辦法看到什麼拉近，但是在理論上，或至少在精神分析的領域上面，也已經看到從生物醫學裡面汲取到一些養分。

彼得．馮納吉(Peter Fonagy)等著 《心智化 ：依附關係．情感調節．自我發展》。

魏與晟、楊舒涵譯。台北市：心靈工坊。2021。

精神分析簡史

專長精神分析與精神醫學的周仁宇醫師，首先回應張醫師所提到要精通兩個專業的困難。他自己是人類學博士、精神分析的訓練分析師、也是一位兒童精神科醫師，更加感同身受。

周醫師自己所受的專科醫師訓練是1997年結束，正好與Luhrmann的田野結束時間點很接近。由於主辦單位邀請周醫師來談精神分析，因此周醫師的演講重點是精神分析簡介。

周醫師讀《兩種心靈》，感覺到書中所提的精神分析和周醫師自己所理解的精神分析存在著很大的差距。但即便有差距，背後的邏輯還是類似。這就像肝切片與肺切片看起來非常不同，但背後的邏輯是一致的。為了給大家一個完整的圖像，周醫師為大家簡介：精神分析的發展歷史、台灣精神分析的歷史脈絡、精神分析師的訓練過程。

周仁宇醫師

精神分析的發展歷史

周醫師簡潔清晰地為聽眾介紹精神分析的發展史：精神分析始於19世紀末。佛洛伊德的獨特創見，在於他找到了一個方法來理解人類的苦痛。佛洛依德認為人有潛意識（the unconscious），這個範疇是人類無法控制的──我們對潛意識沒有知覺，沒有想法，也沒有意念來理解存在於潛意識中的經驗；潛意識無法被直接理解。然而，潛意識所發生的事會在人的行動中展現出來，我們經常因此遭受痛苦。這是佛洛伊德的基本假設。

佛洛伊德認為，若要解決這個苦痛，得要有一套方法可以了解這個在潛意識裡面的東西。佛洛伊德的第一個主要方法就是夢。夢是我們沒有意識的時候所做的，等於是在無意識的睡眠過程到醒來的一個橋接。另外，佛洛伊德也認為，不小心講錯話、不小心遺忘，也是另外一些窗口，可以顯露出自己都不知道的心裡面的事，我們可以從這些痕跡中推測潛意識裡發生了什麼。

精神分析剛萌芽的階段，佛洛伊德最關心的就是如何把在潛意識裡任意發生並深深影響我們的事情，帶到意識的掌控之下。我們知道了以後，雖然未必會比較不痛苦，但會更曉得自己該如何應對它。比如各位耳熟能詳的伊底帕斯的故事。伊底帕斯在不知情的狀況下弒父娶母，儘管他的母親一直告訴他不要，伊底帕斯依然執意追究。知道事實真相之後發生了更恐怖的事。伊底帕斯挖瞎了雙眼，他的母親自殺身亡。人類知道潛意識裡的事情有比較好嗎？很難說。但是佛洛伊德基本的態度就是：我們知道以後，才有辦法去面對。

「移情」是佛洛伊德理論中的另一個重要主題。移情的意思是：某種關係在我和治療師的關係裡面顯現。比如說自己與父母的關係，在受治療者和治療師的關係裡面複製了。這個複製可以幫忙我們去看見過去曾經發生，埋藏在潛意識之中的事。佛洛伊德曾說：我們無法打敗看不到的敵人。我們想理解童年時發生的事，但那件事早已過去，人對過去是無能為力的。因此，我們仰賴那過去的經驗在此時此刻與治療師的關係裡面顯現。唯有從此時此刻的關係中去理解，我們便才可能去推敲那些曾經發生，但一直沒被想清楚，或是不敢想而被潛抑到潛意識裡的事。以上是精神分析的第一個階段，被稱為古典精神分析。

精神分析起源於歐陸，二次大戰之後，許多精神分析師紛紛從歐陸逃到世界各地。1950年代，在英國、歐陸、美國、南美分別發生了重大的概念轉變，幾乎可以說是典範的轉移。

佛洛伊德非常關心象徵，用以說明潛意識（周醫師的說法是：找到象徵來迎接潛意識內容的浮現）。古典精神分析關注象徵。比如：研究兒童在遊戲治療裡面所畫的圖畫，那些圖像究竟代表什麼意義？

到了1950年代，溫尼考特開始提醒：我們若太過於關心玩耍當中的象徵，可能會忘記那個正在玩的小孩。換句話說：那個正在思考的人，他的思考能力會不會有問題呢？佛洛伊德經常把人的思考能力視為理所當然，認為人在思考之後發現太多衝突，或願望不見容於社會，或願望會傷害別人，所以才把願望壓到潛意識裡，把它忘記。後來的精神分析學者，例如比昂（Wilfred Bion），溫尼考特（D.W. Winnicott），或寇哈特（Heinz Kohut）開始治療精神病、嚴重自戀、或邊緣型人格的患者。這些人格破碎，因為沒有被好好帶大或因為天生因素而導致思考能力有缺陷的人，在過去被佛洛依德認定為無法被治療。

當代精神分析從關注思考能力有缺陷的人開始，逐漸探討每個人思考能力的發展歷程，開始追問：人類的思考能力是怎麽發生的。所謂的「心智化」，周醫師解釋：人類有一種能力，依照自己的想像去了解他人的內在狀態。[iv]若要知道某一個人心裡在想什麽，人類可以使用自己的想像。比如：我看媽媽現在的眼神不善，於是我就去想像她現在心裡面可能在經驗什麽，透過這個想像，我可以理解等一下她可能會做什麽，等一下可能戒尺就拿出來了，希望她不要拿出來。或者是：媽媽現在躺在床上，都不起床，該起來照顧我的時候也不起來，有人按門鈴也不起來。我可以透過想像，去想像她現在可能正在憂鬱。如果人沒有這種心智化的能力，就只能仰賴事實，只能透過外在行為預測對方。很多自閉症孩子就有這個困難：沒有辦法用想像來想像對方的狀態。

這是很複雜的能力，從初級表徵、次級表徵到後設表徵。稍微解釋一下次級表徵（secondary representation）是指：我可以把媽媽當成是一個概念，媽媽的情緒當成是一組概念，在我心裡面去想，去想像這個媽媽現在有這個狀況，她的情緒是這個，會有什麽樣的後果。這其實是一種很複雜的能力，這種能力的來源是媽媽（成人照顧者）在嬰兒還很小的時期，對嬰兒的鏡映（mirroring），讓我們可以把自己的情緒當成一個東西來感受來思考。

當代精神分析開始強調mirroring的重要性，也更強調治療師與個案之間關係的重要性。對佛洛伊德來說，治療師的地位較為被動，主要是協助個案理解他現在所顯現的象徵是什麽。對當代精神分析而言，治療師的位置比古典精神分析主動得多。治療師主動消化個案丟過來的訊息，然後再還給個案，讓個案可以思考。有點像早期媽媽們在餵孩子的時候，會把硬的食物嚼碎，再給小孩吃。也就是個案把東西丟給治療師，治療師消化之後，再以個案可以消化的方式還給個案。

在精神分析的過程中，精神分析師面對的是實務上的情境，他們不得不去使用各種不同的方法來理解各種不同的困境。這就會連結到下一個主題，呼應剛才張醫師所說的不同的醫院、不同的情境。

從特殊到普遍

周醫師進一步提到：精神分析這門學問與這種思考方式，有個特別的地方：個案在診療室告訴分析師他的故事，而分析師非常努力地去貼近那個潛意識裡無名的情感經驗。精神分析極為強調每段個案所帶來的材料的特殊性。然而，在建立精神分析理論的時候，不能只講求特殊性，過於特殊就只能解釋這個特定的個案。精神分析學者還需要把對材料的描述泛化（generalize）為分析理論，比如關於潛意識或伊底帕斯情結的理論，抽象層次愈來愈高，最終會導向哲學與數學。有的精神分析學者企圖把精神分析理論推導到最抽象的數學層次。但到目前為止沒有人成功過。

精神分析理論處在一種其實很尷尬的處境：既要夠抽象，才能夠夠廣地涵蓋分析師在實務工作中所面對的困難，但又要夠特定才能解釋當下此刻面對的特殊情境。舉個簡單的例子：佛洛伊德的伊底帕斯情結常常被攻擊是否是人類普同的。伊底帕斯情結有它特殊的情境，比如維多利亞時代的家庭背景，這是特定的。但是伊底帕斯情結的概念還談三角關係，那是普同的。即便是無父、無母、不存在婚姻制度的社會，當中的嬰兒仍然必須仰賴照顧者才能存活，而照顧者也不會只有與嬰兒有關係，一定還跟別人有關係。因此，嬰兒、照顧者、與照顧者有關的他人，這個三角關係必然存在於任何文化社會。所以，伊底帕斯情結作為三角關係結構概念而言，就是普同的。

精神分析基本方法與進行方式

周醫師也簡潔地為聽眾介紹精神分析的基本方法。古典精神分析和當代精神分析的基本方法都是自由聯想。即便是非常不合理的聯想，都把它講出來，因為愈不合理愈可能讓潛意識出現。會談頻率可能一週數次──若會談頻率太低，個案講完了自己的日常生活之後時間就用盡了，也沒有太多機會談到自己內在的幻想。之所以會使用躺椅，也是因為使用躺椅比較不會陷入理智的對話，比較可能剝除理性，迎接無理。精神分析的框架包括保密原則和避免雙重關係（也就是個案和分析師彼此在生活當中不可以有關係），也是因為有雙重關係就無法進行分析（比如分析師無法分析自己的小孩），個案無法盡量自由地去聯想。

精神分析也不是適用於所有個案。有的個案就是亟需藥物讓自己穩定下來，而不是進行精神分析。此外，精神分析師並不是比病人更加聰明的人，精神分析師只是一個不同的人，因為分析師是另外一個人，因此可以從不同的角度與病患一起思考事情。

周醫師也為大家解釋了收費。收費的邏輯來自：治療師跟個案要一起完成「思考自己原本不知道的事」這件事。若要完成這個工作，先決條件是治療師跟個案都必須能夠活下來。如果治療費用太高，個案無法存活，治療費用太低，治療師就得另外謀生。因此，這個治療費用的制定標準是如何讓雙方承受得起分析工作的長期進行，而不是看市場價值。

以上都是精神分析進行方式的外部設置（的一部份），看來很複雜，但都是為了要框出一個安全的框架，能夠來進行乍看簡單但其實很困難的事：去思考我們原本沒有辦法思考的，也可以說是要把原本沒辦法做的夢繼續做下去。

精神分析的訓練則和內在設置有關，即：精神分析師要怎麽樣準備自己，讓自己可以來做這件佛洛伊德說的去探尋潛意識的任務呢？周醫師解釋：精神分析有三個基石或柱子。其中之一是個人分析，也就是：分析師自己要有接受分析的經驗。訓練分析的規定頻率各國不同，在台灣目前是每週至少三次。[v]其次，要有受督案例，也就是要進行分析的個案。第三個基石則是精神分析理論與個案討論課程。台灣精神分析學會目前的分析師訓練中，規定受訓者必須完成1) 四年的理論與臨床討論課程，2) 接受個人分析，3) 完成兩個訓練案例。訓練案例指的是受訓者與訓練個案（control case）每週至少進行三次分析，同時接受訓練分析師的督導，並在個案進行至少兩年後申請並通過口試。要完成所有規定一般而言需要六至十年的時間。並不是一件很容易的事。

周醫師最後向聽眾簡介了台灣精神分析的發展。大約在1950-1970年代，有一群精神科醫師開始翻譯精神分析的文獻，將精神分析的理論介紹進台灣。然而，他們並沒有接受精神分析訓練，且其中大部分的人後來都對精神分析失望，而將重心轉到生物精神醫學。周醫師自己是在住院醫師受訓過程中，受到幾位前輩的啟發而開始接觸精神分析的臨床工作。這幾位前輩投入了大量的時間心力督導住院醫師、帶領讀書會，培養出一大群對精神分析很感興趣的醫師。2004年，蔡榮裕、楊明敏和劉佳昌三位醫師組成籌備小組，成立台灣精神分析學會，2015年成立國際精神分析學會承認的精神分析師訓練機構。周醫師也與聽眾分享了自己的從醫心路歷程，包括選擇了醫學當中最接近人文學科的精神專科，再進入兒童精神醫學，參加精神分析讀書會與接受訓練、前往美國讀人類學博士，和聽眾分享他的博士論文研究，也就是美國西雅圖的精神病犯罪病人與司法精神醫學的安置權力。

聽眾提問十分踴躍。以下分別摘出幾項。

機構化的問題

回應聽眾對於美國精神醫療去機構化，以及司法精神機構膨脹的問題，周醫師解釋：

原本美國的精神醫療是大量機構化的。1960年代，美國社會出現反精神醫學的聲浪。包括社會學家Goffman的《精神病院》在1961年出版，媒體接連報導病患在治療機構當中受到不人道待遇。在這樣的背景下，甘迺迪簽署了社區精神健康法案，聯邦政府出錢，讓機構中的精神病患回到社區。其後，每個州政府都大量削減州立醫院的病床數。病人離開州立醫院，州政府就不用再負擔他的費用，而是聯邦政府在負擔。州政府和聯邦政府都想省錢。當時整個社會的人權訴求愈來愈高，與此同時，醫院病床數愈來愈少，住院的費用也愈來愈高，高到負擔不起。很多的無家者其實都是精神病患者，住不起醫院，無處可去，流離失所，精神陷入混亂，犯罪而進入看守所。於是，美國的看守所和監獄成了全世界最大的精神醫療機構。事實上，許多病人在沒有犯罪之前根本得不到治療。只要結構沒有改變，司法精神機構就會愈來愈多。在周醫師進行博士論文研究的地方，司法精神部門已經成為州立醫院最大的部門。

台灣的情境是，台灣的政府其實正如剛剛張醫師說的1980年代設立精神衛生法的時候，陳永興醫師曾指出當時政府完全沒有對精神醫療的投資。但在1983年接連發生許多與精神病犯罪有關的案件，社會的壓力使政府必須做點什麼，最後在精神衛生法的制定時，便自然而然地把責任放在家屬身上，乾脆把原本家屬就在承擔的沉重責任寫到精神衛生法裡。以台灣的現狀，不太可能去機構化，台灣的社會無法承受家屬崩潰的後果。

周醫師很佩服《兩種心靈》的作者，不過若一定要說對此書有什麼不滿意的地方的話，那就是覺得作者不夠批判。Nicholas Rose曾經提到：這一群醫界人士努力地想找到方法去解決現在的苦痛，但在試圖解決的時候，自己會掉進某個陷阱裡。周醫師說：這時就是人類學可以協助他們的地方。深陷現場的人會有盲點，身在其中會看不到，但有人可以去指出那個點是什麽，這非常重要，是人類學存在很大的價值。

ADHD與藥療化

聽眾提問：

我是兩個孩子的媽媽，老大被確認ADHD。因為我自己本身是一個人類學訓練的學徒，然後當我的孩子被確認為ADHD的時候，我非常非常難以接受。我想精神科醫學的特殊之處，相較於其他醫學領域，是它一腳踩在人文一腳踩在生物醫學上，那精神疾病某個意義上，就是站在normal跟unnormal的邊界，要去判斷誰是unnormal，誰是normal。

在孩子確診的過程裡，我自己查了非常非常多的資料，其實在因為他是學齡前，這個年紀其實就有兩派的說法。一直到現在為止其實這個社會上，特別是醫療社會學對ADHD的這個判斷就是提出了非常多的批判。我覺得關鍵的反而不完全只是在於醫療現場的判斷，而是醫療現場的判斷形成了什麽樣子的社會效果，我覺得這個社會效果才更棘手，更難以處理。

我加入了大量的社群facebook或者line上面關於ADHD的社群，我發覺越來越多的家長、其實或者是甚至老師，他們會很希望你的孩子趕快去服藥，因為他可能就是那個在班上一個unnormal的狀況，可是到底什麽是unnormal？台灣現在教改之後就不准體罰了，儘管師生比下降，但是老師面對班上他覺得難以管教的孩子的時候，會施加某一種程度的、隱形的、由教師施加的霸凌。那另一種好處是什麽呢？現在非常多的兒童心智科就是開藥。由於診斷的社會效果，造成了很多家長很急於想要趕快去拿藥，因為他可能沒有時間帶孩子去做所謂的早療，他覺得拿藥可以趕快解決問題。

前一陣子調查發現：台灣的學齡孩童可能就三年級左右、一、二、三年級左右，在班級上服用利他能或利常能的孩子可能高達30%，我不太確定這個數字代表了什麽，但是就我的立場來看，我覺得這其實意味著整個社會，在整個制度把這個問題就是迅速的想要用藥物去解決，我覺得反而忽略了這個現象的背後更多的社會成因。因為同時又是家長、同時又作為一個人類學的被訓練者，你們演講的過程帶給我很深刻很深刻的感觸，。

周醫師：

我同意您的觀察。但其實許多兒心醫師會盡力做全面的思考。例如過動症的專家陳錦宏醫師便是一位非常棒的兒心醫師和研究者。他做了很多研究，同時也組織了家長團體（心動家族）。他同時強調兩件事：1) 對症狀的認識與行為的調整以及2) 藥物治療的重要性。他很盡責地去思考孩子什麼時候需要用藥，以及藥物以外的其他方法，包括家長態度的調整，孩子對自己經驗的正確理解等等。

至於為什麽現在過動的現象會這麽多？這有許多因素，例如在過去，孩子常要走半個小時、一個小時去學校，有足夠的運動時間。現在孩子事情塞得太滿。黃應貴老師新出版的《解鎖新「識」界》中提到東埔的布農族打排球的新規則：天空中總是有兩個球。黃老師問他們為什麽要兩個球？他們說這就是現實啊。現在的孩子都是在面對這個狀況。以前我們只要打一個球，現在孩子同時要注意很多事，連睡覺運動都沒有時間。

有太多因素參雜其中。有時家們們會抱怨說，某位醫師說你如果不用藥的話會有很多後果，但這並不是說你非用藥不可，而是如果不用藥有這些後果。那麼問題是，我們有沒有別的方法？但別的方法就不見得是這位醫師可以解答的。一個醫師沒辦法做所有的事情。ADHD會需要很多面向的協助。

去機構化＝家庭照顧？兩種視角之外的第三種視角？

同學詢問：1990，1987那段時間，美國精神醫療開始鼓吹去機構化，希望家庭可以承接。但所謂bio-social-psycho的治療，social似乎都侷限於家庭。只是家庭很可能是造成傷害與壓力的地方，在social端強調家庭，可能只是反映一種特定的近代家庭心態。其次，本書最後有提到：兩個典範背後是不同的看待人的方式，而漸漸地生物醫學典範在國家與衛教和大眾醫學知識都較為突出。是不是也有另外一種可能傳遞社會層面、或者把權力、或者是社會變遷的視角？

針對第一個問題，張醫師提到了自己所知的幾種方式。首先是自己的志工經驗（伊甸基金會敲敲話入家團隊），運用芬蘭的開放式對話模式，如果家庭無法承接，就有團隊進入家庭來承接。有個個案，團隊已經造訪了將近四十次，每次團隊都至少有三個成員進去，成員不太更動，因此不用重新與患者建立關係。這種模式若要收費，費用會相當可觀。但是他看到這個個案的成效也很顯著，從原本排斥醫療幫助，到後來開始信任與感謝團隊。但這操作起來很漫長，無法快速簡單地進行。

美國有個模式是主動式的社區介入（ACT），比如去社區復健中心，讓個案有地方可以去。紐約也進行過「降落傘」計畫，為家屬無力照顧的個案提供短期社區居住。張醫師做志工的基金會，曾經有想過發展院外居住，有點像是人生的一個暫時停靠站，類似另外一個家。個案可能有很多問題來自家庭，可以暫時住在停靠站這個機構。

這當然牽涉到究竟有多少社會資源可以投入精神醫療。張醫師認為值得花這些成本，但有些人就覺得不值得。這關聯到這個社會對精神疾病或精神患者的想法，還有很多需要努力的地方。

關於第二個問題，張醫師回應：確實兩種典範對人有不同的看法。比如說憂鬱症是血清素過低造成，這種說法的優點是去汙名。病患躺在床上毫無生氣，並不是因為懶惰，而是因為大腦功能異常。缺點是：當他人對病患毫無期待，只給病患藥物時，似乎又否認病患的意志力，讓人感到自己只是大腦機械式的構成而已。但張醫師認為這是階段性的問題。生物精神醫學模式可以說是一種去汙名的策略。而著重人的意志力，則需要更細緻的補充（免得病患受到傷害）。

周醫師則提到社會資源的挹注問題。健保給付偏低，也是心理諮商往私人單位移動，撤出醫院的原因之一。但是社會資源挹注的問題如何解決？需要有更高位置的人來思考，因為現場專業人員全部陷於忙碌耗竭的現場，難以去設想。現在學社會科學的醫師增加了，也開始聚在一起，形成思考的力量，可以開始去想超越臨床的事情。

情緒在精神分析療法中的地位

關於精神分析療法之中情緒的特殊地位（情緒成為一種研究方法），周醫師分兩個部分來回答：

當代精神分析中，情緒的位置非常重要，幾乎取代了本能在古典精神分析中的地位。情緒經驗是比本能更能夠被思考的東西

書中提到，精神分析時個案躺在躺椅上，看不見分析師，作者稱之為關係結構的情感剝奪。因為看不到分析師，好像沒有一個當場可以承接的對象，與日常生活當中的情感互動其實很不一樣，使得告解者處於一種非常脆弱的狀態，這會有猛烈的情緒產生。相對的，如果與分析師面對面，比較會進行合理的對話，情緒在合理狀況下產生，要理解潛意識就比較困難。

此外，精神分析原本就設計成讓被分析者不認識分析師。病患詢問分析師個人資訊時，分析師通常不會直接回答，反而將回應導回到個案身上。比如：你對我很好奇，你的這個問題是基於…...。確實會有特別的例外，但大部分時候分析師不會讓個案知道自己的資訊，也避免在日常生活中接觸。為什麽要這樣做呢？其實是因為人對事實不太清楚的時候，那他對分析師的想像就是他的想像。分析的目的是要了解個案，所以當個案有這個想像，有某些情緒出現的時候，那個情緒不完全是針對真實的人，有些部分是關於他自己的想像，於是可以藉此來認識個案，如果他太了解分析師，他的想像就是屬於分析師的，而不是屬於他的。

脆弱的諮商師

聽眾提問：我自己最近的田野其實一直會跟一些需要長期接觸精神醫學的人接觸－－不管是個案還是助人工作者。最近有一個朋友問我說，他讀諮商所快要畢業了，他在考慮要不要進入機構工作，但是他之所以找我來聊，是因為他覺得他讀了三、四年的學位，卻發現在實習的過程中，不管是他自己實習還是他在私底下去接觸一些有需求的朋友去幫忙的時候，他都覺得自己很容易被拉下去，很容易被對方的情緒或者對方的嚴重的移情給拉下去，而這種狀況並沒有隨著他即將考到證照而改善。他反而看到一些可能沒有讀精神醫學相關的科系的人，比如說可能是讀文學或者讀藝術的人，他們在做一些社群連結事務的時候，反而沒有那麽嚴重被拉下去的狀況。所以他開始困惑，是不是從精神醫學的角度去幫助這個社群是真的有效，或者對他自己來說是有意義的？

周醫師：

精神分析訓練當中最重要的的確就是這件事。我覺得人類學與精神分析很像的地方之一，就是人類學和精神分析都非常強調要能進能出，這大概是最基本的能力。能進的意思是說，我要能夠進入這個人的心靈、或者這個部落的文化裡面，我必須能夠成為他們。但是在此同時，我也要能夠退出來思考。當我進去的時候我不可能不帶任何預設立場，雖然不會帶著精神分析的理論預設去看，但我擁有自己的生命史所累積的一切，去和另一個也擁有自己生命史的人相遇。Wilfred Bion的講法是：兩個人碰在一起的時候就會產生一場風暴，這場風暴很難說是好是壞，而我們在這個過程裡只能盡力去經驗，同時盡力去保持思考的空間。

你剛才講的那個情境，我會建議他接受督導，甚至有時督導還不夠，還需要一個治療師。無論如何，我們只能盡力。心理治療的工作非常廣泛，大學的諮商中心、中小學的輔諮中心、輔導室、兒童保護安置機構或者政治暴力創傷的療癒，有許多不同的情境。有可能某個特定的情境剛好對某位治療師來說太過困難、很難保持界限。如果已經盡了一切力量，那可能會到達一個點，在那個點上我們得要告訴自己，這是我現在沒有辦法進行的工作。

能進能出是做這個工作的必要條件，否則太痛苦了。如果無法停止為人哭泣，就無法住在墳墓旁邊。但在訓練的過程裡，我們可以盡力去培養自己能進能出的能力。

第三種同理

張醫師提到：

兩種心靈的分類，其實可以這樣看：兩種心靈其實帶有一個病因的預設。精神動力醫學是：可能問題是出在潛意識，我們可以同理病人的方式是透過潛意識去了解潛意識，讓它浮現出來這個過程，然後來同理他。Luhrmann在第七章把這種同理稱為複雜同理。另一種單純同理，屬於生物精神醫學，其實就是我們最容易想像的，就是說一個人受傷了，我們感到很迫切地想趕快治好他，這是單純同理。這是第七章的內容。

這個其實可以連結到剛剛關於ADHD的問題。ADHD的問題就是說，如果我真的很從生物醫學角度出發的話，其實會非常的覺得有急迫性要去幫助這個病人；如果不投藥的話，小孩會不會未來會有很多的損害？的確就有一些研究表示，他可能長大以後會有一些比如非法誤食風險、會有犯罪行為傾向等等。ADHD是個敏感議題，每次都會有很多醫師跳出來辯論。以同理而言，這可以說是單純同理：病患已經這樣了，你還不去治療他嗎？

但我覺得除了這兩種之外，其實還是有別的同理，可能是Luhrmann沒有提到的，也是我最近在思考的東西。其實是屬於精神病理學的範疇。精神病理學的討論其實和現象學有些關聯。現象學很重要的是箝制那個病理的部分。現象學不是討論病患為什麽會有這種感覺，但是在乎如其所是地描述現象。例如，現在我進入憂鬱，我可能有個喜樂不能（anhedonia）的狀況。現象學描述這個狀況，描述他沒有辦法感受到快樂、快樂從他的生命中消失，這個感覺跟低落不一樣。低落是我現在覺得傷心難過，有個情緒存在。喜樂不能則是我無法感受到你的情緒。病人描述自己當時情緒如何，是說快樂從他的選項中消失了。我用一個比較不精確的比喻：很像是：假設一個人後天失明，他曾經有看過黃色、各種顏色，但是後來所有的顏色都消失的時候，你問他說你現在可以想得起黃色是什麽樣子嗎？他可能會有種想法，但是又覺得模糊，因為他又已經很久沒有看過顏色、色彩了，那他其實他的世界是沒有色彩。這個喜樂不能就是從這個快樂消失的這件事情。

我看過一種說法：radical empathy（激進同理）：我去了解這個跟我完全不同世界的（人）。以現象學而言，他所在的這個世界和我的世界有些不一樣，我透過語言、透過一些方式去了解他，不牽涉到前述的生物精神醫學或是精神分析。這也是一種同理。

讀者有個印象，認為《精神疾病診斷準則手冊》（DSM）打開了生物精神醫學之門。但是其實DSM第三版出來的時候，是要平息精神分析和生物醫學雙方的不滿，取得兩邊都可以接受的一種方法。所以DSM3直接把病因都拿掉，單純只是描述，比如說這個病患符合憂鬱症中的幾項。大家會發現：DSM這個系統其實不是專屬兩種心靈中的哪一個心靈。只是因為精神分析本來就沒有那麽需要DSM，但是生物精神醫學很需要DSM，所以大家會覺得DSM就是一種很生物精神醫學的東西。但事實上DSM某種程度上是要去掉病因這樣的概念，而是用一些比較現象學的方式去描述。因此我會覺得可能不止「兩種」心靈。

兩種心靈是我們看這個人類心靈的角度的方式，但是還有一種同理的方式，可能Luhrmann沒有提到。我覺得也不能說是第三種心靈，但可能是第三種同理的方式。

同學有問到整合的方式……。我自己所學的精神分析就只是去上精神分析學會的課程，醫院也會有一個督導，督導我們治療個案，但是個案數都很少，不像是書中描述那麼多的個案數量。我不確定到底能不能夠在自己的治療上面，或是跟病人的會面上面有運用到很多心理動力的概念。只能說，所謂「整合」其實是看醫生的風格。

現場是有一些調整的空間的，有些情況之下要限號看診，品質自然就會提升。此外，有的診所之中，醫師可以指定病患的回診時間，視當日預約或掛號人數調整，看診品質就會提升，因為你跟每個病人都有較多時間可以談話。只是，這個方法以養家餬口的角度來說，不那麽實際。也只限於個別醫生的風格，不是系統性地去影響整個社群。

主持人（黃郁茜）：

對不起，已經超過時間。今天真的是非常難得，我們請到兩位醫生，又是經驗非常豐富的前輩來跟我們分享。我暫時做個小總結。

今天涵括的主題非常非常多，包括精神分析、生物醫學、患者的處遇問題、機構化與去機構化的問題，人類學談得有點少。但兩位醫師都對人類學有一些寄望，就是人類學可以勾勒出大家置身於其中，但又看不清楚的結構。這也是我對這本民族誌的看法。作者的書寫非常非常細膩。現象能夠描述得細膩清楚，以周醫師的話來說就是扮演了一種照亮的功能。我們日常生活中有太多的經驗面向，身在其中根本不會想到要去描述它。但當 Tanya Luhrmann描述出來之後，一方面我們了解了醫療現場，了解精神分析訓練的過程，了解美國精神醫學的模式，可是另外一方面，也跟自己學科的專業化模式對照（比如人類學的專業訓練），自己的經驗好像也被作者的民族誌探照燈給照亮。我覺得這其實是好的民族誌的基本要素。

張復舜醫師補充的第三種同理很重要。確實，兩個主題的對比式論證，可以說是英文世界或是歐美世界非常常見的論證方式。人類學其實也很熟悉，從馬克思到李維史陀到甚至後結構主義，經常是透過兩個東西的對比論證來增進我們的理解。我不知道《兩種心靈》的作者有沒有意識到這一點。但是我絕對同意張復舜醫師所說的。不是只有兩種治療模式，可能有更多種，包括同理也是。可能還有第三種是更多種的同理。怎麼把它描述出來？這其實就是人類學可以做的了。人類學應該是在所有社會人文學科中最接近，也最能夠去好好地描述和分析經驗現象的，這是人類學民族誌的長處。

像是剛才周醫師說，我一直覺得精神分析還有人類學有很多相似的地方，包括精神分析成為一個科學，又要夠抽象又要夠specific。大家讀民族誌就會知道，若不specific的話你沒有辦法感動人，就好像是《兩種心靈》鋪陳了非常多的細節，我們都被那些細節所打動。但若沒有generalize的話，我們會不太曉得那個意義，好像也沒有辦法跟其他世界的人做溝通。謝謝周醫師，我今天又發現了一個精神分析跟人類學的相似之處。

我知道大家都意猶未盡，然後但是因為已經超過我們下課時間，今天大概課程就上到這個地方。謝謝大家參與，特別謝謝今天兩位醫師，非常感謝。

*特別感謝周仁宇醫師、張復舜醫師的仔細校對與修改。文責由定稿者負責。

逐字稿：詹㝢婷

整理：詹㝢婷、黃郁茜（定稿）

[i] 張醫師提到：左岸出版社新書座談時，廖偉翔醫師解答了他的疑惑：醫師是出於善意在進行判讀，做出判讀之後，也是以不傷害對方的方式來進行核對。

[ii] 張醫師提到：很巧的是，台灣的精神科跟神經科從一個專科正式分離為兩個專科，也在1980年。

[iii] 此現象可以與吳易澄醫師演講中提到的Nilolas Rose所謂的neurochemical self相呼應。

[iv] 「心智化」意味著「能夠瞭解自己或他人行為背後的心理意義的能力」，也就是「能夠理解原本不理解的（understanding misunderstanding）及能夠思考「思考」這件事（thinking about thinking）的能力」（引用出處）。在演講中，周醫師以平易近人的例子解釋「心智化」。

[v] 比如美國的精神分析的定義規定一週3次，英國是5次，法國是3次。台灣精神分析是規定3次以上。

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轉載、引用本文請標示網址與作者，如：
張復舜（演講）、周仁宇（演講）、詹㝢婷（記錄）、黃郁茜（記錄）《兩種心靈》演講系列 (II)：張復舜醫師、周仁宇醫師 (引自芭樂人類學 https://guavanthropology.tw/index.php/node/7013 ）

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《兩種心靈》演講系列 (I)：吳易澄醫師

bricoleur — Wed, 16 Aug 2023 01:26:23 +0000

《兩種心靈》演講系列 (I)：吳易澄醫師 bricoleur* 三, 08/16/2023 - 09:26

《兩種心靈》演講系列 (I)

吳易澄醫師

2023-08-16

精神醫學兩種心靈

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作者：

吳易澄（演講）、詹㝢婷（記錄）、黃郁茜（記錄）

《兩種心靈》系列演講，是台大人類學系「人類學的情緒與情感研究」所安排的三場課堂演講，邀請吳易澄醫師、周仁宇醫師、張復舜醫師、廖偉翔醫師為大家介紹這本書。吳易澄醫師擔任第一場主講者，討論這本書的開頭兩章。

吳醫師提醒聽眾：《兩種心靈》這本書，是距今二十多年前出版，台灣是在2021年才翻譯出版，其實已經不是一本新書了。由於在座諸位都讀過指定閱讀範圍，因此吳醫師不重複內容，而是為大家介紹此書的時代背景脈絡、作者的關懷，也談談自己從精神科專科醫師與人類學訓練角度出發的一些想法。

日期：2022/11/18（五）
地點：台灣大學人類學系（水源校區）
討論範圍：Tanya Ｍ. Luhrmann《兩種心靈：一個人類學家對精神醫學的觀察》（〈引言〉、〈第一章病人出了什麼問題〉、〈第二章傷害的指向〉）
主講：吳易澄醫師（新竹馬偕紀念醫院精神科主任暨主治醫師、馬偕醫學院醫學系助理教授）
記錄：詹㝢婷（台大社會學研究所）、黃郁茜（台大人類學系）

2022/11/18吳易澄醫師。台大人類系課堂演講（感謝張俐璇老師提供相片）

從書名開始

演講一開始，吳易澄醫師帶領大家從書名開始解讀。此書於2000年在美國出版，原名為Of Two Minds: The Growing Disorder in American Psychiatry 。2001年換了一家出版社，書名不變，副標題改為：An Anthropologist Looks at American Psychiatry。這兩個副標題的側重點不太一樣。舊版副標「美國精神醫學的日漸失序」有從批判角度探討醫療化現象的意味，新版副標「一個人類學家看美國精神醫學」就中性了一些。中譯書名為《兩種心靈：一個人類學家對精神醫學的觀察》，把「美國」二字去掉了，這在人類學研究上就是很值得思索的現象。人類學研究經常是從很local的地方思考大框架的問題，那麼為什麼中文副標題把「美國」刪掉了呢？從書名的演化，就已經可以帶出一些反省：Tanya Luhrmann要告訴我們什麽？Luhrmann所看到的精神醫學就是精神醫學的全貌嗎？此書所提到的legacy是奠基在世界上的什麼地方？這些都是值得思考（但讀者很容易忽略）的問題。

Luhrmann, Tanya M., Of Two Minds, 2000年四月Knopf版

（Luhrmann, Tanya M. Of two minds: The growing disorder in American psychiatry. Alfred A. Knopf, 2000.）

Luhrmann, Tanya M., Of Two Minds, 2001年八月Vintage版

（Luhrmann, Tanya M. Of Two Minds: An Anthropologist Looks at American Psychiatry. Vintage. 2001）

《兩種心靈》的時代與知識背景

美國在八零年代末至九零年代末，出現精神藥物的推廣景象。在這個脈絡背景下所看到的「兩種心靈」，也就是兩種範式的精神醫學跟精神分析，兩個不同的訓練體系、診斷邏輯、治療取徑、對病患「好」的想像也都不同。作者Tanya Luhrmann的田野在美國進行，不同於當時傳統人類學的田野地點可能是小規模村落，而是將醫院視為一個部落，詳細記錄精神科住院醫師的訓練，此書第一章就介紹了精神醫學學徒的訓練過程。

將這本書置於更寬廣的脈絡下來談，可以先從精神醫學的發展面貌談起。精神疾病的治療有著非常悠久的歷史。最粗淺而言，在西方社會中，精神疾病一開始是從宗教層面來理解，現在被認為是瘋狂的人，當時可能被認為是聖徒。經歷複雜的歷史變革後，這一群人慢慢地不再被視為是聖徒，而可能被視為病人。Foucault所說的愚人船、大監禁、被關在修道院裡，就是在這個背景下發生。被視為是病人的人們被安置在精神病院裡接受治療。這就牽涉到許多複雜深廣的議題，如療養院要怎麼治療他們、藥物如何使用、藥物治療為什麽會成為主流？除了醫療史之外，也牽涉到神經科學、藥物學、龐大藥物工業的發展。吳易澄醫師提醒大家更重要的一點：上述談的醫療史還只是侷限在歐洲白人社會，至於亞洲、拉丁美洲、非洲的演變過程是如何，反而是目前台灣的讀者比較少接觸到的。

與精神醫學並行的另一個脈絡：精神分析，也有自己的發展歷史。精神分析可說是藥物工業還沒有發展起來之時開展出來的一個技藝。精神分析的始祖佛洛伊德原本是神經科醫師，很想研究人的心靈和神經機制，他早期還曾經跟同事一起研究過魚的神經系統，也畫了各種構圖，試圖理解人類的心理構造、狀態以及各種機轉。佛洛依德關於人類的心理狀態理論已經成為現代社會的常識，影響到現代人的自我認識──也就是外在事件（input）進入我們的意識當中，逐漸成為很大的庫存，庫存中有很深層的記憶，變成潛意識（unconsciousness），經歷某些刺激或者暗示形成前意識（preconsciousness）。此外，各位耳熟能詳的佛洛伊德的自我理論（我myself，分成id本我；ego自我；super ego超我）也是以構圖說明人的心智地圖狀態的著名例子。而在當代在神經科學的發展跟藥物工業的發展之下，愈來愈多人也將生物醫療模式（biomedical model）內化成自己可以認同的文化，就是倫敦大學國王學院的Nicolas Rose說的neurochemical self──現在用腦科學、神經化學來理解人的情緒反應，也成為當代人理解自我、自我認同的一部分。

關於作者

Tanya Luhrmann現任教於史丹佛人類學系。她寫的第一本書 Persuasions of The Witch’s Craft(1991)研究英國倫敦高知識份子中產階級們，追求所謂的魔術、幻術、witchcraft，有點像當代我們著迷於星座，暢銷排行榜上總有著國師的著作一樣。這本身是很有意思的現象：當代社會好像進入一個理性的科學作為dominating的文化的一個世界，可是我們依舊需要這些東西，這意味著什麽？對Tanya Luhrmann而言，問題不在於相不相信魔術，而是：在我們的理性思考框架底下，總是有額外的一些需求，比方說更特殊的感官經驗或者情緒經驗，使得我們必須要用別的方式來理解我們自己。

Persuasions of The Witch's Craft彷彿預示了Luhrmann未來會寫兩種心靈這本書──我們的多種自我認同：理性的精神科醫師，或是任何宗教的實踐者（practitioner），是可以同時存在的嗎？這本身就很有意思。《兩種心靈》書名的”Two”，總是有兩種力量對仗著，這是Tanya Luhrmann研究的一個持續的動力（或說張力）。

史丹佛大學人類學系講座教授Tanya Marie Luhrmann（圖片出處）

Luhrmann, Tanya M. Persuasions of the witch's craft: Ritual magic in contemporary England. Harvard University Press, 1991.

Luhrmann後來的研究，如When God Talks Back (2012)與How God Becomes Real (2020)，談的是有精神症狀的人、或是有信仰的人，他們怎麽樣去感受、理解、知覺、想像所謂的神聖經驗。這兩本書比較突顯Luhrmann宗教人類學的傾向。先前提到，西方的醫學史，有一個階段把精神患者當成是有特殊神聖經驗的人。然而，人的不尋常的知覺經驗，有一部分確實是來自於精神疾病或是精神症狀（比如幻聽）。現代對幻聽症狀有了精神醫學的解釋，但這些經驗還是可以透過人類學方法深刻地捕捉、理解與詮釋，來探討這些經驗的意義。

Luhrmann, Tanya M. How God becomes real: Kindling the presence of invisible others. Princeton University Press, 2020.

值得一提的是：對研究對象的興趣可能也部份源自於作者自身的家庭背景。Luhrmann的父親是精神科醫師，而祖父是宗教人士。《兩種心靈》書中也提到，她是個「半在地」（halfie）的人類學家──由於家庭或個人背景，研究者的國家認同或者文化認同是混雜的，與田野的關係並非完全的在地人，也非完全的外來者（可參考《兩種心靈》第一章譯註）。上述兩種不同的理解，是互斥還是可以同時並存，就成為作者持續研究的動力。

2000/2001年出版的《兩種心靈》，牽涉的問題非常廣泛，包括醫療系統的問題、精神疾病是什麼、醫生怎麼去判斷病人出了什麼問題、精神疾病實體究竟存不存在？書中也蘊含了作者的核心關懷，也就是對於上述理性與非理性認同的探索。從作者的第一本書Persuasions of The Witch's Craft，探討英國倫敦中產階級為什麼要追求這些巫術的東西，詢問：當代社會似乎已經進入到理性的科學的文化，但我們依舊需要這些東西，這意味什麼？我們遇到心理問題會去看醫生，但日常生活中也會閱讀星座運勢，我們相信什麼、尋求什麼，難道是互斥的嗎？就執行魔術的人而言，問題不在於相不相信，而是理性思考的框架之外可能還有其他的需求，比如更特殊的感官經驗或是情緒經驗，使得我們需要其他方式來理解自己。所以，其實這也在某種程度上，說明了我們在座的各位為什麼會對這《兩種心靈》這麼有興趣。

精神科醫師的技藝

這本書的前兩章中，Luhrmann把醫療實作的現場當成田野，不只是單獨研究病人，或者單獨研究受訓的醫師，而是把整個醫院(或醫療體系)視為一個研究單位，就好像是傳統人類學研究的村落或者部落。她鉅細靡遺地描述了精神科醫師受訓的過程，[註1]精神醫療的技藝是如何訓練而成，精神科醫師如何透過這麽多的精神醫療的知識系統去學習、去辨認出特定的疾病並給予治療。

醫學訓練其實某種程度是充滿權力的場域，掌握知識的目標就是要成為一個合格的精神科醫師。精神科醫師在訓練與從業過程中持續不斷地practice，慢慢會形成一種具身（embodied）的技藝，這些知識就已經不只是照本宣科、或是拿量表來核對勾選若干項符合症狀。醫師必須要有很強的敏感度（sensitivity）去了解這個人的狀態。Tanya Luhrmann形容得很貼切：精神科醫師慢慢地在受訓過程中，訓練出一種用直覺方式來看待病人的方式。這就是矛盾－－讀者會想：精神醫療好像不太科學啊？

吳醫師提醒大家：所有的名詞都是政治，「科學」也是。現代精神醫療不斷的透過各種科學方式去檢驗認證理論在科學上是行的通的，可是精神醫療的practice又會仰賴難以言傳的臨床直覺，這就是精神醫療的實作滿特殊的地方。事實上，不斷地實作而成為身體化的技藝，進而可以形成某一種直覺，也不只精神醫療，各個專業都可以見到。

兩種訓練：生物醫學與精神分析

此書前二章以相當多的篇幅討論：精神分析的訓練過程，跟生物醫學的model有什麽不一樣。台灣精神科醫師比較沒有機會去接受精神分析的訓練。這牽涉到的議題非常複雜，也不是這次演講可以涵蓋。僅僅提幾個原因：(1)我們去理解人的情緒，跟人要怎麽變好這個過程當中，其實精神分析已經不再是唯一一種心理治療的範式了。(2) 精神分析非常耗力費時。有一些精神醫療的實作是一個禮拜每天都去和分析師會談，分析過程非常深刻。但是在一般身心科門診當中，不太可能有餘裕讓每位病患都好好跟醫師談上四十分鐘。(3)不是所有患者都適合作精神分析。當代能夠接受精神分析治療的人，有很高比例是功能尚稱良好，可以跟治療師持續穩定對談，不需要急性住院，也要具備一定的文化資本與教育背景、語言掌握能力、可以負擔高昂的時間成本。但精神科醫師經常接觸到的病患有很高比例是極度混亂的人，不見得可以心智化自己的狀態，跟醫師好好講述。[註2] (4)以醫療系統而言，目前標準診斷跟藥物治療是主流。緊急安置跟快速藥物處理，比較沒有機會去應對需要長時間找一個人去敘述的治療方法。有些醫師不相信精神分析，可能就是因為他收的病人並不會讓他相信精神分析是有效的。(5) 精神科醫師孫豪均補充：和藥物的進展有關。此書所記錄的九零年代，長效針還沒有出現。目前長效針一劑最長可以維持六個月，病患不需要每天提醒自己的患者身分，其實比起每天去找醫生（諮商），還沒有辦法立即見效（要來得快速）。

Tanya Luhrmann詳實地記錄了她所看到的臨床醫師的訓練過程，認為這是精神醫療的兩種範式。但其實讀者也可以思考：也許她的說法不一定是全世界適用的哦，因為這兩種不同的範式，目的是治療不同的兩群病人。但這已經超出了本書的觸及範圍。

從〈傷害的指向〉談起

閱讀第二章〈傷害的指向〉，讀者可能會有誤解，認為開藥的精神科醫師成天害怕病患傷害他，分析師好像比較能夠同理病人。但以實際實作而言，不見得這麼截然二分。分析師也常常感覺到自己被病人傷害。其中的關鍵就在於移情與反移情。

治療師跟被治療者之間某些東西會在治療現場或在互動當中被轉移過去，這個東西有可能是某種認同或是某種想像，比如被治療者把治療者看成是他的爸爸。在這個過程中，有時候治療者也會投射某些想法、或是對被治療者的某些特別的感受。在深入的互動、對談過程當中，（雙方）需要投入相當多的精力跟情感，因此心理治療過程當中，治療者也有不少受傷的經驗。這也就是為什麽心理治療師，或是說提供心理治療的人，也常常需要被治療。精神分析訓練的完整過程也包括分析師要成為一個被治療者；此外，分析師當然也需要督導。

這牽涉到同理的使用。同理是精神醫療工作者需要有的素質，不管是以當代的藥物治療為主的治療，分析治療、心理治療，同理都本身是治療者應該具備的素質。精神分析本身中所使用的同理更進一步，是運用同理作為一種技能。

同理本身也是人類學的實作本身非常需要的技藝。Tanya Luhrmann曾經作過一項公共實踐，探討到底無家者為什麽不願意接受治療。她的研究發現：無家者被當成病人，被迫要接受治療的時候，會失去自己的主動性跟力量，這導致了他們往往非常不願意去住院。Luhrmann對政策的建言就是：把治療和遊民安置政策（housing）分開，避免治療過程中會產生的歧視。

醫療公共性、藥物工業、醫療治理

此書觸及的面向非常豐富，如果只用批判精神醫學來看待，就太狹隘了。Luhrmann所做的超出這個範圍。她去同理她所關切的人。此書關切的是精神科醫師，後來的研究關切病人，探討治療過程中的細節。她也努力去同理到底病人發生什麽事情，並不認為病人該不該接受什麽樣的治療，而是在治療過程當中還有什麽更細緻的地方必須被注意的。這就會牽涉到醫療公共性的討論：我們如何以「達到更多的公共利益」來看待醫療。讀者可能有這樣的印象：開藥治療和缺乏同理心畫上等號。但事物不是如此簡化。大家可以注意：當不一樣的醫療保險制度、不一樣的醫療系統產生的時候，其實意味著精神醫療要服務的對象也在變化，很可能是變得更多元，讓更多的人能夠接觸到這樣的醫療。我們可以去想像：我們整體的社會究竟需要怎樣的精神治療？這樣就能想像說為什麽一些比較耗力費時的治療，並不納入比方說健保給付。

還有一點值得讀者注意：書中也提到了藥物工業的景觀。這本書的特點是在把精神醫療場域當成是一個部落，不只是紀錄精神科醫師的訓練過程，也去參加醫學會議。當代的精神治療本身，跟藥物工業有緊密的相互合作關係，作者的現場敘述相當生動。

關於醫療與治理和權力的問題。哪些病人是有病的，必須要被安置在哪裡，涉及分類與安置的難題，暴露出精神醫療的支配性權力，而精神科醫師則是非常天人交戰的。比如: 有無家者想住院但不符收治標準，表現出愈來愈嚴重的症狀；或者已經有嚴重症狀的病人不願意住院，是否要違反病人本身的意願？是要救治還是安置？這都牽涉到精神醫療的權力。1975年的電影《飛越杜鵑窩》所描述的就是這樣的權力問題。當時台灣的精神醫學界在大眾雜誌上對這部電影的反應，反而是強調患者應該接受何種治療，機構應該如何優化，而不是著重本片對於精神醫療權力與機構治理的批判，這也顯示出美國與台灣精神醫療發展之路的不同。

兩種心靈這本書牽涉議題非常廣泛，就是可能討論到醫療系統問題、討論到到底精神疾病是什麽、醫生怎麽去判斷病人出了什麽樣的問題。有同學提出精神疾病的實體究竟存不存在的問題，蔡友月老師曾經寫了一篇文章〈真的有精神病嗎？一個跨文化、跨領域精神醫療研究取徑的定位與反省〉(2012)，很完整地從疾病的本體論的面向跟現象學不同路徑進行探討，很值得一讀。醫療實作有時候是擱置了本體論的存在，強調病人實際的受苦經驗。吳醫師舉例：自己在看病的時候，病人經常在問自己究竟是躁鬱症還是憂鬱症。吳醫師常想：你不要一直尋思說你的病是什麽，我們可以一起來想想看怎麼樣可以讓你過好一點。這可能也是解套此種本體論的困難的方式之一。

提問：兩種治療方式

同學提問：閱讀此書，我會隱隱約約有一種感覺：作者好像認為精神動力學（諮商）這部分是不可以被忽略的，或者治療應該要雙管齊下，但是在台灣的狀況就不是這樣，諮商和生物醫學是兩種不同處理疾病的方式，就看你要選擇哪一種。我有些朋友覺得諮商才可以根治，但諮商需要文化資本，所以他們就會選擇生物醫學的方式，但是這樣感覺就有點像是治標不治本。對於精神醫學來說，是不是要去解決這個根本的問題，還是就只要解決這個表象的問題？

吳醫師回答：剛才也稍微解釋：精神疾病的類屬可能決定了治療方式是不是適合用藥物治療或諮商治療、分析治療等等，所以如果有些人根本就是必須接受藥物治療，比方說躁症發作，這個情況之下去接受諮商效果有限，也無法稱為治本。

其實理想狀況是需要讓人可以有更多的選擇條件、選擇權，而所有的資源能夠足夠到位。但若沒有足夠的資源能夠support讓這麽多不同的選擇可以同時並存呢？很多狀況並不是醫生不願意讓病人接受諮商，而是當代也有相當多病人拿了藥就想離開，不想跟你談，因為他們覺得藥物可以緩解他們的症狀：我比較舒服一點、好睡一點、放鬆一點，我沒有時間或者也不想跟你多談那些。

剛才一開始講到，愈來愈多人也將生物醫療模式（biomedical model）內化成自我理解、自我認同的一部分。有時病人一走進診間就說，醫生我覺得我最近血清素不夠，這時都還沒進行任何診斷，病人彷彿就已經知道自己應該要吃抗憂鬱劑了。這是剛才說的，我們神經生物學的這種自我認同，慢慢形成一種普遍的文化。

有時，人的現實處境使得他們不願意再尋求比較耗力費時的治療方式。日本人類學家北中淳子在討論自殺防治體制的時候，談到日本社會也逐漸有越來越多人開始以辨識自己是有憂鬱的這個狀況（看待自己為已經罹患憂鬱症），去接受精神科治療。他們通過疾病的指認，陳述出自己現階段所承受的問題與痛苦，透過疾病的辨識而取得疾病的角色(sick role)，藉此定錨，在這個基礎上面告訴大家自己發生了什麽事情。相似地，有一位伊朗的人類學家有一本書，談兩伊戰爭後有越來越多人去講述自己得了憂鬱症或創傷壓力疾患，也接受精神藥物的治療，用醫療化的方式來解釋自己的問題，在此種風氣之下這些人終於可以在戰後悲傷、無語的情境當中，透過辨識出自己疾病的角色，講述出自己的問題。

這種風氣。有正面有負面。正面部分如前所述。反過來說，有可能說出自己的問題、說出自己有病，也不足以真正改變他個人的處境。這些人去接受以藥物為主的精神治療，但是整個環境結構面的問題沒有改變，服藥的目的就是讓他維持當前這個極度剝削環境中的生活。

孫豪均醫師補充：其實我們精神科醫師在平時在訓練過程中就是，我們會讀相關的書籍，可是這些東西相關的書籍閱讀你要讀到多深是你自己的事。其實我們每天在查房、開藥之外、我們也在做自己的心理治療。現在也有診所模式是拿藥的人就拿藥，醫師會留一段時間給真正需要說話的人。還有的診所是一樓醫師看診，樓上是諮商室。在健保體制底下真正想要諮商的人也有。所以我覺得實際上沒有像Luhrmann說的那麽二分。我們都知道田野是超級無敵混亂的。此書較少觸及那些混亂毀壞的東西，有點可惜。

不可共量，但都存在

Tanya Luhrmann曾在第一本書裡提到：成為一個專業工作者時，會愈做愈相信(when someone becomes a specialist, he finds his practice progressively more persuasive through the very process of interpreting and making sense of his involvement)，這個是另外一個思考方向。有的時候並不是一種理性的相信，或是對於科學信念的相信，而是不斷地去做、去嘗試，然後好像會越來越越相信這件事情。一個精神科醫師可以越來越相信他開藥給病人是有幫助的，他也可以越來越相信我用星座或塔羅牌來做事情是真實的，其實不太互相違背。一開始有講到，Tanya Luhrmann提到：為什麽很多人會選擇去相信魔術？這並不是理性的相信，而是在生活經驗中追尋更有力量的情緒跟想像的經驗。[註3]

Luhrmann第一本書是關於Witchcraft的研究，也就是談倫敦這些相信魔術的人，他們到底相信什麽？我們總是在這種非此即彼的二元相信之下。就是大家捫心自問，我們不是只有of two mind, or of two something，這些東西有可能並存嗎？這其實有的時候並不是單純的一分為二、誰對誰錯的問題，而是要去問說在什麽樣一個條件之下，可能同時相信兩種東西，而這兩種東西都有它的意義。這某種程度體現科學的極限性：某些東西確實是沒有辦法在我們的理性經驗裡面去得到解答。即使精神醫療盡力勾勒出人的心智狀態的完整構圖，我們的理性經驗也盡力地想理解我們自己發生什麽樣的事情，想要做什麽樣的改變，但這都會有極限。在我們的理性經驗裡面所建構真實世界的邊界，常常有一些我們觸及不到，可是我卻想要去處理和解決它的時刻，此時就會有別種相信跑進來。這就可以解釋：即使有很多的精神醫學的實踐的範式、分析跟藥物治療，有可能是不可共量的，但卻還是可以保持存在。

2022/11/18吳易澄醫師。台大人類系課堂演講

譚亞．魯爾曼（Tanya M. Luhrmann）《兩種心靈：一個人類學家對精神醫學的觀察》。張復舜、廖偉翔譯。台北：左岸。2021。

後記：我們分三個場次來談這本書。因此原本的精簡就無限地放射出厚度來。細節之中又展開了引人入勝的細節。最後決定把三場演講整理為演講紀錄，分次刊出。

逐字稿：詹㝢婷

記錄：詹㝢婷（整理）、黃郁茜（定稿）

*特別感謝吳易澄醫師協助校對。文責由定稿者負責。

註解

[1] 聽眾提問：《兩種心靈》書中裡面所寫的精神醫療實作，跟台灣現在是否有落差？吳醫師表示：以本週所討論的範圍（精神科住院醫師的養成），以及自己接受精神醫學訓練的過程，落差並不明顯。

[2] 吳醫師提到：佛洛伊德自己也很清楚，精神病人、發生精神症狀的人，其實沒有辦法心智化他自己的狀態，也沒有辦法好好的跟醫師談論自己發生什麽了事情。很多重度憂鬱者可能什麽話都講不出來，也難以接受精神分析。

[3] 在兩種心靈的一、二章裡面寫到，有時候醫生是根據開藥的經驗來看待這病人到底發生什麽事情。那到底是什麽產生效用？可能其實在不斷開藥的過程當中有所謂的安慰劑效果；也有可能是在開藥的看診過程當中，透過不斷同理病人、讓病人產生的被理解和想改變等等經驗而產生效用。這都非常非常有意思而且複雜。

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轉載、引用本文請標示網址與作者，如：
吳易澄（演講）、詹㝢婷（記錄）、黃郁茜（記錄）《兩種心靈》演講系列 (I)：吳易澄醫師 (引自芭樂人類學 https://guavanthropology.tw/index.php/node/7003 ）

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當思覺失調者做了一個夢，人類學家如何知道是夢還是幻覺？：從奇幻地出發的民族誌觀點

馬上瘋檳榔 — Mon, 26 Dec 2022 01:00:00 +0000

當思覺失調者做了一個夢，人類學家如何知道是夢還是幻覺？：從奇幻地出發的民族誌觀點馬上瘋檳榔* 週一, 12/26/2022 - 09:00

當思覺失調者做了一個夢，人類學家如何知道是夢還是幻覺？

從奇幻地出發的民族誌觀點

2022-12-26

精神醫學思覺失調書評

回應 2

作者：

李宜澤

我的學長，號稱「東華金城武」的慢慢走老師出了新書。他喜孜孜地像做出了自己滿意作品的小朋友一樣，跟同事還有同學們分享他的成果；同時還不忘要求大家「不要去買書」！因為慢慢走老師會依照新書排行榜的暢銷書計算時間來購書，然後分送給親朋好友；透過這個操作，他找到可以讓書長居排行榜的實際作法。

這麼奇幻的打書想法，當然只有寫出《在奇幻地》的慢慢走老師才有辦法。撇開讓同事互毆的打書方式不談，從翻開《在奇幻地》的第一部分開始，就會發現這一本在精神醫療機構「做田野」而寫出來的民族誌，既不是典型民族誌，也不是典型精神醫療案例討論；一切都那麼「非典」之下，如何閱讀和理解這本奇幻地之旅的書寫企圖呢？我只能試圖從自己在慢性精神醫療機構實習過的少數經驗，以及同樣是人類學研究者的角度，來回應慢慢走老師（以下稱作者）這本奇幻之書。

以人類學田野的角度在台灣研究精神疾病或者精神醫療體系，主要有從凱博文（Arthur Kleinman）在台大醫學院合作的研究起頭，而對漢人的田野研究中也不乏把精神疾病與宗教信仰作為對照討論的例子（例如由武雅士的史丹佛研究計畫衍伸出來，郝瑞Stevan Harrell在三峽的宗教研究，或是Margery Wolf對台灣農村女性的研究）。前者主要從民間求醫模式來討論多重「醫療解釋模型」（explanatory model）可能的多樣性；而後者（雖然該類研究主軸不是求醫與精神疾病而是民間信仰和親屬）則以民族誌方式描述一個可能有突發精神症狀的婦女，如何在台灣民間社會中經歷不同的處置與解釋網絡。這兩類經典案例都揭露某個層面精神疾病與社會網絡回應上的關係。在精神醫學相關的田野研究更為「現代化」之後，我們看到後續的本土研究進入精神疾病的特定醫療情境，治療關係，身體感，規訓模式，自我敘說，以及文化轉譯觀點等更為多元的研究（研究者如林淑蓉，周仁宇，蔡友月，彭仁郁，彭榮邦，李舒中，吳易叡，吳易澄，黃宣穎等多位人類學者或者從精神醫學取向出發並受人類學訓練的醫師不及備載），但卻可以發現，在研究的路線上開始朝向「精神疾病診療與機構化」的基礎型態，與過去以社會動力為動機並從民間社會為觀察場域出發的研究型態，或者轉向個人心理診療後的經驗敘說建構，已有明顯不同。這當然基於台灣社會在治療情境的現代化與制度化的轉變；但反過來說，我們也因此發現精神疾病的田野與民族誌敘說，已經無法與機構的型態建制脫離，而必需反思在機構內的「田野工作」意義為何。

在奇幻地的導言裡面，作者對他的研究意義提出這樣的解說：「透過精神病理學下患者行為的內在意義和臨床文化詮釋，使我們對於精神疾病研究中獲得關於思覺失調症的病理處遇、病院收治、受苦主體及其疾病語言三者，各自指向生物醫學診斷、人類學理解、與人文醫療論述的綜合認識」（頁37）。作者清楚指明這份精神醫療機構民族誌與三個取向的對話；也明白地陳述這整個書籍情境的背景，是在其個人以詮釋人類學角度出發的特定閱讀。於是在「病院收治」對應的人類學理解是以民族誌情境呈現之外，其他兩個層面（生物醫學診斷與人文醫療論述）取向則以重新解說醫療多元解釋模型（包含跨文化與巫術民俗的對話），以及閱讀病歷與病情敘說作為「臨床現實」論述。這個取向的確符合詮釋人類學以文本角度看待行為歸因與文化活動的方式；但從另一個角度來看，似乎又過於「輕易且平順地」將病房中的臨床多樣性以及脆弱性，和案例閱讀與解釋模型的穩定性連接起來。對於試圖在病房民族誌描述裡面尋找多元文化解釋路徑的人類學讀者而言，在精神病院中的田野工作者對病歷與解說模式的穩定依靠，似乎如同書中所批評的跨文化概念「介入現代醫療場域，強調患者的社會道德與治療經驗」所產生出來的原民文化理性認識論一樣，具有過於簡易的參考文本可以讓現場經驗得以攀附。而這樣的「文本交錯閱讀」，對臨床田野而言是否真的產生更進一步的理解？我想需要進一步反思。

當作者把奇幻地的日常作為「有邊界且成員不會隨意出入」（在實際意義和象徵意義上）的田野空間時（作者在新書介紹訪談如是說），就涉入把機構田野作為文本閱讀的認識論問題。在詮釋人類學觀點之下的田野活動，與歷史情境一樣都是可被閱讀的文化體系，甚至被轉換成為有詮釋角度的劇場行動。在這種情況下，人類學者所呈現田野對象的自我能動性與解說主體性，是否仍然能夠維持？又是以什麼方式維持呢？以前面這個主要的探問，我提出閱讀本書之後主要的三個問題，想要對奇幻地的書寫與民族誌觀點進一步討論。以下的討論並沒有一一對應這三個問題，但這些問題的探詢同時啟發了對本書的反思與可能的挑戰。

一、在精神病院裡面的主要報導人可能嗎？田野工作者在此將病患行為動機作為病歷思考模式和社區互動模式的交互關係為何？

二、在本書中以臨床脆弱性與多樣性呈現出來的精神病院日常，能夠被理解為住民的日常，還是機構的日常？

三、作為機構下的詮釋人類學民族誌，是否讓民族誌書寫過於依附在「全控機構」（total institution）的制度想像？

作者寫道，在奇幻地是一個「詮釋人類學者以臨床心理師的身份，在精神病院工作的民族誌紀錄」。民族誌從精神醫院的住院病人在聖誕晚會表演活動開始（很熟悉的場景）。看來日常的活動，因為病人自己扮演精神病人的訪談內容，而有了對日常生活裡隱而不察之荒謬性的特殊觀察；而機構的治療團隊或者精神醫療體系知識，正是在處置這個荒謬日常而出現的僵化與彈性之間形成「臨床真實」（書中引用凱博文論述）。據說本書的第一版書名本來要叫做「荒謬日常」，以呈現作者所提示的「人類學諷刺」觀點。但這個看來隱藏的荒謬的日常（或者變形成為體系的混亂），卻在書中成為重要的分析原則，也同時界定在書中第二部分提到的「臨床脆弱性」與「臨床多樣性」的核心來源。如果從研究身份的不同以及可能衍伸的差異知識觀點出發，作者區分了「有田野調查經驗的精神醫學家的醫療人類學觀點，以及受過臨床訓練的人類學家的臨床民族誌論述」（頁258）。以葛茲的宗教作為文化體系區分來類比，作者比擬了「屬於什麼的模式（model of）」和「為了什麼而做的模式（model for）」。他認為醫療人類學主張疾病的「文化式同理」，文化成為一個固定概念而理解患者受苦；臨床民族誌則「強調生活脈絡」，文化是在這種脈絡下形成「對世界的回應、行動和精神氣質」（頁259）。這個對比，精要地讓我們了解人類學者所做的精神醫療機構臨床民族誌，也可以回應許多人對於人類學者研究精神醫療機構的民族誌觀點所想要提出的詢問。

在機構裡，精神醫學或者臨床心理工作者的任務是要「回應治療需求並照顧」所陪伴互動的精神病人，這是在情境裡被設定的專業；但如果把人類學家放在田野地，他的任務就不是「治療」報導人（有時候連要不要「介入」都要反思）。這樣的差別造成《在奇幻地》裡頭讀者與作者在案例文本閱讀與田野民族誌雙重路線的想像差距，甚至有些拉扯：在第一部分的精神醫學案例，我們看到以詮釋人類學或者精神分析的文本分析取向進行「場景式閱讀」。透過精神醫學歷史的演變和經典案例裡面的病例陳述，將病人的意識現場進行重建以及對話的歷程。這非常能夠回應詮釋人類學宗師葛茲對於歷史文獻與現場情境互相對話的示範（不管是在印尼爪哇或摩洛哥都引用了非常多的歷史文獻以及宗教文案）。而《在奇幻地》的第二部分，則是透過將機構日常活動的田野情境劇本（文本）化，作為機構即是田野的深度閱讀。兩者的相似，造成在場域上的「視閾」（framing）限定，而可能形成把病歷閱讀（歷史的或者在場的）當作日常的錯認。

在書中所呈現的機構日常，可以仔細思考這方面的問題。我們看到作者描述的事件，例如協助社工師的住民因為護理站的緊急事件而拖延其上工時間因此感到焦慮，並且延伸出在機構中住民互相競爭醫療人員肯定的社會動力；或者是因為病房內室友的交換借貸行為沒有被解釋滿足，而出現的病友間的爭執和背後的性騷擾恐懼等等。這些在醫療行為之外的「日常」的確佔去機構住民的大半時間，但是如果與先前提到的民間社會當中特定類似精神疾病突發事件（而非機構診療案例報告），或者是個人式的心理診療談話紀錄對照（這在後來偏向個人經驗性的精神診間研究甚為普遍），都有很大的不同。主要差別是，在本書中所描述的精神機構「社區日常」，可透過個人敘說反應的多樣性受到作者所重視的「文化體系文本」所限制，而變得目標明確且幾乎皆以尋求機構內特定的權力回應為處理終結。面對數百位不同生命歷程與發病治療歷史的「住民報導人」，在作者所提現出來的生活情境描述中，我們能感覺到這是住民在特殊事件中被照顧團隊浮現出來的「日常生活」；但合理又荒謬的是，這些日常皆以院區處理規則和互動的解說與改變作為特定事件的「結束」，不涉及住民個人觀點的「延伸評論」（在機構中的用藥或者規訓過程，個人評論都被「心理動力」歸因建檔了），也不涉及治療型態的錯誤或者治療方法的失敗（這個理由作者提出了很精闢的荒謬解說：在醫療機構中是以消滅個人主體的方式去建構醫療行動的凝視主體）。在這些被機構與所謂日常的規則運作限定下，我們在這本民族誌裡面看到許多走來走去，不時出現的「報導人」；用個不太禮貌的比喻，有點像電腦遊戲中所謂的NPC（Non-player character，非玩家角色）。當作為心理師的人類學家在裡面尋找任務的時候，這些角色會適時出現並且顯現此時的問題所在。我並不是要取消作者在機構實習與工作過程的認真觀察，但從這個對比中，我們似乎無法期待在醫療機構裡面，出現一位如同Paul Rabinow在摩洛哥田野中會惹他生氣並讓田野工作者棄他而去的「主要報導人」；這樣的人物在「書寫文化」裡面，反而是對人類學家極為重要的田野文化他者。

如果我們把討論放在作者特別大量取用的精神疾病類型，也就是「思覺失調」的討論裡，也能夠反映出「失去報導人主體」與「全控醫療機構」之間的密切關係。在思覺失調的四個主要特徵上面，我們可以發現這個過去稱為「精神分裂」的精神疾病，和其他類型疾病不同的地方在於：後者是精神特徵或者氣質內容型態的精神病症（例如焦躁，憂鬱，恐慌，厭惡等），而前者是對於「自我意識」形成以及周遭人物關聯整合性的失調症狀。如果從人的主體性與意識形成來看，思覺失調病症所「扭曲」的是自我意識的「基礎設施」；也因為這樣，當我們以精神醫療機構作為設計出來的管理設施來觀察並理解前述病症的受苦者時，其實更容易把意識與行為的特殊解釋角度（例如象徵或者特殊比喻，也就是民族誌研究喜歡取得的『特殊觀點』），和管理的機構連結再一起。也因此我對於以閱讀解析社群的詮釋人類學取向作民族誌書寫，來討論在全控機構內的行為者時，總覺得帶有一點自我實現預言的特殊關係。這也是在醫療主體變成病歷敘說歷程中，可能讓讀者感到些許不安的地方。

在作者之前，美國的文化人類學者Janice Jenkins也針對「思覺失調」疾病的人類學意義做了深入的討論。她收錄在《思覺失調、文化與主體性》（Schizophrenia, Culture, and Subjectivity, 2004）論文集中的文章以「思覺失調作為了解人類基礎歷程的典範」（Schizophrenia as a Paradigm Case for Understanding Fundamental Human Processes）為標題，認為思覺失調的現象將文化情境的置身性（situatedness）以及能動性連結起來。她認為：1. 個人在思覺失調裡的主體經驗是在文化與能動性，慾望，和依附等層面的連結下形成的，這些都不因為疾病經歷而抹除（病症不影響主體經驗的意義）。2. 對思覺失調的研究可以作為了解文化與主體性關聯的一般性路徑（病症即為日常主體）。即便是在病人沒有辦法回復的精神官能症狀下，在疾病中被經驗的主體歷程仍然是最具意義的部分。換句話說，Jenkins認為思覺失調（乃至於大部分可能的精神疾病）是反應人類經驗與主體歷程的基礎（或說在一般性之下的特殊）類型，而非與正常思維能力互斥的瘋狂或無法理解。這和作者在「奇幻地」機構所觀察到的狀況，幾乎是不謀而合的相似。Jenkins所論述的思覺失調典範說是透過Edward Sapir互動且以意義為中心的文化理論觀點，以及Harry Sullivan所發展之思覺失調深植於日常生活的基本理論關懷而來，並且強調三個層面的觀點：首先，在「自我」觀點層面，文化行動的交錯，主體性，以及思覺失調三者可以說是最密切又最基礎的人類經驗。比如幻聽的聲音經驗中反映出主體經驗的多樣與細緻而呈現的不連續性，卻常常被自我觀點的連續性所攫取。其次，在「情緒」層面，思覺失調長期被認為是情感缺陷的病症，但實際上這應該是最需要從情緒經驗的複雜與象徵化來理解的精神疾病。第三，在「社會連結」層面，有思覺失調的病人，可以完全呈現複雜且具有文化情境的社會關係，並且在其中清楚涵納他們的生命與疾病經驗。這些由專門研究Schizophrenia的人類學者所得到的結論，與《在奇幻地》中的聖誕晚會或者病房消防演習時，病人清晰且具深入反思的自我描述，可以說完全貼合且在地展現。

作者當然不是唯一以文化觀點描述精神醫療機構民族誌的人類學者。在左岸出版社先前出版的《兩種心靈》裡面，作者譚亞魯爾曼也在「文化及其矛盾」裡面討論「病房聚落中的文化」。但不同的路線是，魯爾曼將病房文化的重點放在治療者的組成與治療機制方面的「文化養成」；特別討論精神醫師，心理師社工師在各種養成背景的習慣思維。並且透過對「生物醫學病房」與「精神動力取向醫院」在處置精神疾病症狀與回應病人日常的差役，呈現「兩種心靈」被切割又在治療體制上連結的特殊情境。魯爾曼所呈現的田野報導人不是病患，而是不同取向的精神醫師或者臨床機構管理階層。這些人與魯爾曼作為一位外來的田野工作者，具有較為相等的權力，也可以迴避或者脫離魯爾曼的認識光譜。而這個認識光譜成為《在奇幻地》中病患的功能光譜，卻很可惜沒有進一步針對在光譜另一端（或者是背面）的醫護人員，有更進一步的田野敘說與回應，讓他們也在醫療機構這個文化體系中成為被文化所「擺設」的成員。不過，聽說這樣的缺憾是因為《在奇幻地》這本著作並沒辦法一次放下這麼多內容。

在前面各種的回問與反省之外，作者提出了許多讓人驚艷的現場觀察。例如「精神病院的雙軸線醫護模式」，包含了「臨床的病理學處遇」和「病院的健康照顧」（頁183）。也用「臨床脆弱性」說明指稱「精神病院裡日常生活的重要特質，涉及臨床團隊照顧患者時所具備潛在若干程度的脆弱性」（頁204）。這些觀察與分析，都讓讀者從單純的臨床民族誌閱讀，快速裝備且進入作者試圖論述的「臨床作為文化體系」，這個需要模型卻又不斷呈現反對模型的解釋努力的認識觀點。從這個角度來看，我認為本書具有強大的理論企圖，而這個企圖在第六章「臨床多樣性：醫療與受苦主體」這個章節達到最深刻的內涵。思覺失調疾病本體性的複雜程度，在書中第一部分以拉岡和佛洛伊德等精神分析神主牌的經典案例作為討論，嘗試把這個疾病問題的內涵放入個人認識論本質的討論當中，例如「我不是自己，我是他者」（頁96）。而慢慢走老師，應該是試圖在奇幻地的各種冒險與紀錄裡面，從病患給出各種試圖脫離醫療全控機構的案例當中，回應這樣的本質自由度。但因為詮釋人類學的閱讀取向，似乎有了一點無預期的反效果。另一方面，作者提出「臨床多樣性」的觀點，搭配了人文醫療論述面對文化主體可能的臨床觀察批判。但這個多樣性除了作為臨床文化體系的多樣性理解之外，關於受苦主體的討論卻顯得不夠深刻，而僅以《卡塔莉娜》民族誌中的主體敘說困境，嘗試連結章節最後提到「需要回到返回精神分析的無意識言說和主體慾望」與相對於此的「處理住民話語的理性日常」。我們一方面期待對於理性解說的文本解讀力道，一方面受困於「日常是沈默主體陳述」的結論與拉岡的精神分析案例艾梅，作為分析主體與被分析者之間伊底帕斯關係的親屬迴圈（不知道是否能稱為精神分析亂倫）。這個嘗試探究精神分析案例與無意識主體之間的基礎操作，我覺得很大膽，但也似乎有思維象限上的解說困境。

當思覺失調病患做了個夢，人類學家當然把它當作夢來聽，但是醫療案例可能會讓他另外以幻覺的臨床多樣性來重新理解這個故事。在這麼多拓樸式的醫療田野現場中，我們看到慢慢走老師一直在讀者身邊說故事，帶我們走入許多過去看不到的機構處境。當我們與醫療田野中的人群透過奇幻地相遇，我們也似乎聽到自己主體錄音帶的B面歌曲。也許下次在奇幻地的住民都放風離開機構之後（而我們的眼光進入護理站作為文化體系），我們會聽到更多到B面的故事。

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李宜澤當思覺失調者做了一個夢，人類學家如何知道是夢還是幻覺？：從奇幻地出發的民族誌觀點 (引自芭樂人類學 https://guavanthropology.tw/index.php/article/6973 ）

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趙蒽來* 2022-12-26 12:42

這本書才是我覺得最貼近人類學民族誌的臨床醫療研究的範例，而不是目前在台灣dominant的科技與社會/醫療史研究方法。

林徐達* 2023-01-09 15:08

各位好！我是林徐達（對！就是《在奇幻地》的作者）。非常感謝宜澤的書評，龐大的思緒中有臨床茲聊的認識以及對於人類學的提問。我幾乎差點招架不住了。哈。底下連結是我針對宜澤的回應，有一點點雜緒不是那麼切中命題。但因為全文有5000字，我放在自己的〈詮釋鬼打牆〉臉書上，絕對不是來蹭芭樂人類學的流量。謝謝各位，還請指教。（還有，一樓你好棒！）

https://www.facebook.com/hsutalin/posts/pfbid0Ypd3w3tzXVRWfa1DqtPiHouG7…

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《兩種心靈》導讀：從躺椅到藥丸：見證精神醫學的文化變遷

吳易澄 — Tue, 27 Jul 2021 04:50:00 +0000

《兩種心靈》導讀：從躺椅到藥丸：見證精神醫學的文化變遷吳易澄* 二, 07/27/2021 - 12:50

《兩種心靈》導讀

從躺椅到藥丸：見證精神醫學的文化變遷

2021-07-27

書介精神醫學心靈

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作者：

吳易澄

當我們情緒受困、睡眠困難，甚至感到精神折磨而必須尋求精神科醫師的協助時，醫生為什麼會說那樣的話、開那樣的藥？這些都是有其背後千絲萬縷的理由。人類因心靈受苦而求醫，在長遠的歷史中只是一個短暫的篇章，如今卻也成為某種主流；讀者也許會好奇，當代精神醫學的知識系譜與技術操作究竟是如何長成現在這個樣子？《兩種心靈》或許能提供一些答案。

《兩種心靈》是一本記述1990年代美國精神醫學教育訓練與臨床實作的實況，以及其治療典範移轉與醫療系統變革的民族誌。本書所提到的「兩種心靈」，指的是精神醫學對精神疾病與心智狀態的兩種主要解釋模式：一種是以神經學理論，強調精神疾病源自於神經傳導物質的失衡，精神科醫師通常會採取「大腦生病了」的說法來解釋精神疾病；另一種則是精神分析，它源自於佛洛伊德解釋精神系統的理論，強調人的意識與行動往往受到潛意識或無意識所驅使，人們的精神行為往往與早期經驗相關。這兩種模式有著很不一樣的治療方法，前者著重在藥物治療，後者則是談話為主；它們曾在美國一度同時主宰了精神醫學界，可以說是相形益彰，但日後卻有所消長。

本書由美國人類學家譚亞．魯爾曼所著，她透過精神科醫生的訓練過程，逐步描繪90年代美國精神醫學實作與變遷的圖像。這本書不但是一本特殊的醫療／心理人類學著作，也是精神醫學近代史，更是精神醫學的文化研究。英文原書的副標是「一個人類學家看美國精神醫學」，即使它談的是美國的案例，對普世精神醫學界仍有重要的啟發。一方面原因在於，雖然本書是世界精神醫學史中的一小段地方誌，但其田野地美國如今早已成為向全世界輸出精神醫學知識與醫藥產業的重鎮；同時，本書細膩而淋漓地表達了醫療作為一種歷史文化與政治之體現，足以作為不同時空的醫療之借鏡。一開始，容我先從作者的學術歷程與關懷來旁敲側擊，回答本書的特殊性與重要性，並分述本書帶給台灣讀者的若干啟示。

探索精神症狀的文化形塑

譚亞．魯爾曼目前是美國史丹佛大學人類學系教授。她在英國劍橋大學取得社會人類學的博士學位，學位論文是研究當代英國的巫術，後來改寫出版成書《巫術的信念》（Persuasions of the Witch's Craft），該書研究居住在倫敦的中產階級高知識分子如何成為巫術的信徒，那些受過高等教育的人如何能同時接受不相容的、分屬於由科學與魔術所解釋的「兩個世界」。從那時候開始，魯爾曼一直對人類的心靈保持高度的興趣，並且了解到，只要透過信念與訓練，人的心智是能夠改變的。基於此，我們也能明白她後來為何對福音派基督徒如何感受上帝的話語感到興趣。而正因為對人類心理的高度興趣，精神疾病之後更成為魯爾曼的學術關懷之一。

當我還在杜倫大學修讀人類學博士時，該校受衛康基金會資助進行一個「聽見聲音」（Hearing Voice）的研究計畫。這個跨領域的計畫涵蓋了哲學、醫學、心理學、人類學與文學的研究取徑，企圖將人類的幻聽經驗進行盤點與分析。魯爾曼受到該計畫的邀請，以「聽見上帝說話」（The Voice of God）為題進行演講。她以美國民權運動者馬丁．路德．金恩聆聽上帝話語的例子開場，進一步介紹她對信仰者聽到上帝說話的理論。針對這種不尋常的聽覺經驗，魯爾曼不僅研究教徒，也研究精神病人。魯爾曼對精神病人的感受有敏銳的觀察。她曾在印度的清奈與迦納的阿克拉做研究，發現該處的精神病人的幻覺經驗較不那麼負面，而且那些幻聽的內容也是有文化差異的。無論從福音派基督徒的內在知覺，或是精神病人的幻聽，這些不尋常的身體知覺現象其實都共享了某種類似的社會形塑過程。無論「聽見聲音」的研究計畫，或是魯爾曼的研究，都顯示了人的經驗往往是本於社會與文化經驗，某些被視為幻聽幻覺的經驗，其實都是一種真實的主體經驗，也不一定有正常與疾病的分野。

對臨床醫師來說，強調正視並尊重病人的主體經驗，是存在某種道德焦慮的，因為下一步可能就會被簡化成尊重病人而病人有權利拒絕治療的結論。但如果深諳魯爾曼的核心關懷，便知這樣的焦慮可能帶來誤解。對魯爾曼來說，她深知精神疾病讓人陷入困難處境的現實；她的研究，在在顯示她並沒有忽略深受疾病困擾而亟欲復原的渴望。舉例來說，她曾在美國衛生研究院的資助下研究芝加哥的遊民與精神病人的主體經驗。魯爾曼發現美國患有精神疾病的遊民拒絕治療，是因為美國的衛生政策將收容機構與精神疾病牽連在一起，這使得病人會因為拒絕示弱而拒絕被標籤。後來這也影響了某些地方諸如紐約的收容政策，能進一步與疾病脫鉤，反而改善了精神病人的處境。

從這些研究的取徑便能了解魯爾曼的基本立場；她關切弱勢者的處境，卻也盡可能予以同理。從一名人類學家的視角來關切精神醫學，有時候與醫療工作者的邏輯有根本上的不同。以精神疾病來說，醫師可能必須先確立疾病本身的認識論再提供協助，但人類學家的進路則是將精神醫學這樣一個建制化的學科進行拆解剖析。醫療本身不只是一種工具，醫療實作本身就是一種文化實作的體現。

醫療作為文化之體現

過去在醫療人類學的分類當中，曾將大眾或民俗治療的形式放在民族醫療（ethnomedicine）的框架下來理解。民俗醫療的治療過程有其特殊的儀式與意義；但是那樣的理解顯然有些西方中心主義，忽略了所謂「現代西方醫療」也是某種文化的產物。後來有論者提及，當代醫療其實也可以被視為一種民族醫療。換言之，所有的醫學都有其文化與歷史，正如所有科學其實都有自己的文化與歷史。

醫療人類學始終關切著日常生活中的病痛與生命經驗，並將「文化」視為影響主體經驗一個相當重要的脈絡性因素。「文化」也常常被指向與特定的族群有關，因此也有些人發現在特定的群體之中會有特定的疾病表現。按照過去的想像，人類學研究似乎大多聚焦在那種小規模的、地方風土的、傳統民俗的框架。後來，醫療人類學研究逐漸轉向特別是以西方醫學為主體的現代醫學，並探究西方社會的健康信念或醫藥世界，原因在於過去西方現代生物醫學往往被視為是理所當然的普世科學，有學者稱這個轉向的過程為「將西方人類學化」（Anthropolizing the West）；《兩種心靈》關切現代精神醫學，可以說是這個路徑下的研究。

魯爾曼從事了大約四年的田野研究才足以寫就《兩種心靈》這本民族誌（那幾乎也是精神科住院醫師的訓練時間了）。這其中包括了十六個月在臨床場域中的觀察，其中很重要的一部分是觀察精神科住院醫師的各樣工作，包括查房、會議與教學場景。魯爾曼本著人類學家「成為當地人」（going native）的自我許諾，除了與醫療工作者進行深入的訪談，甚至自己也投入了分析取向的心理治療工作並接受督導。過去，人類學研究固然不乏對精神疾病的探討，但是像《兩種心靈》這樣將醫療從業人員當作主要的研究對象並不多，稱之為專業人員研究（practitioner research）的先鋒，應該不為過。然而，這樣的研究並不只是在探討專業人員的生涯實踐，反而是從他們的訓練過程來反映整個醫療文化的現況，這種聲東擊西的策略，算是一絕。

作為人類學研究，魯爾曼的田野蹲點不是聚落、家屋與祭場，而是醫師值班室、治療診間，乃至於精神醫學會的會議現場。作者與她的報導人（人類學家用這個詞彙來稱呼提供田野資料的關鍵人）──住院醫師們──窩在一起。作者透過幾位關鍵報導人來陳述他們在成為一名醫師的過程中如何思索、面對與病人的關係。她的田野筆記仍然充滿了各種「部落儀式」，這些「儀式」使得醫師成為醫師，病人成為病人。在這樣的研究之中，作者所記錄的並非只是醫病關係，也包括了醫療工作者之間的同儕關係。作者參與觀察的現場對臨床醫師而言並不陌生，但魯爾曼做得更多。她一方面能深入學科領域的核心探問精神醫學的知識建構，也能夠以抽離之姿分析學科的文化現象，甚至進一步討論影響精神醫學變革的外部因素。

《兩種心靈》也足以作為一冊醫學臨床教育的教案。作者透過住院醫師的訓練過程，反映出精神科醫生養成過程中的價值觀是如何被形塑。年輕醫療工作者將知識轉化為實踐的過程，往往充滿了道德困境與倫理思辨，比方說，菜鳥醫師常常在模糊的診斷邊界上躊躇，猶豫在什麼條件下必須將病人收治住院、何時應該給予藥物、在什麼時機終止治療。醫學訓練本身不同的理論基礎與知識權力也影響著終究身而為人的醫師的情緒與感受。這使我想起哈佛大學的醫療人類學者拜倫．古德（Byron Good）與瑪麗－喬．古德（Mary-Jo Delvecchio Good）在他們針對醫學教育的敘事研究中，透過現象學的角度來觀察醫學生如何進入一個高度專業化的生活世界。他們觀察醫學生如何透過知識與技術的累積和實作，將自己形塑成一個專業工作者。醫學生在那個過程中被醫學的權力所吸納，換言之，醫學生的生活世界也被醫學所殖民。這同時意味著，年輕醫師在將醫學知識內化成為實踐的依據時，醫療專業訓練過程也是一個異化的過程；醫學的某些技術與信念（好比本書所提及的知識典範，或是醫療的治療指引），並非永恆而穩定。

看見醫療照護的結構性因素

探究醫學的發展與更迭，本來就沒有單一線性的史觀。本書推論「管理式照護服務」是使心理治療消退的主要原因，或許稍嫌不足。畢竟，科學實作的變革必然涉及了諸多行動者的參與，若從當代科技與社會研究的立場觀之，需要對所謂的行動者網絡進行更縝密的盤點分析。但是，作者的推論並不是沒有原因的，畢竟她深入醫療實作的現場，她以田野研究之姿取得的資料（雖然人類學研究者往往不喜歡「資料」這個字），也足以成為無可取代的證據。事實上，對醫療照護系統的關切，正是當今探究醫療品質相當重要的取向。

所謂的「管理式照護服務」，其基本精神在於由雇主預先為員工付費的醫療模式，有點類似台灣民眾熟悉的健康保險制度，這也是美國健康商業保險的模型。換言之，這種透過付費在前而總體費用不變的付費邏輯，與案件事後收費的模式不同。美國的這項制度的確也常被拿來作為台灣健保節省開支的他山之石，包括透過論人計酬與審查的方法來控制成本。在作者的田野經驗中，無處不見專業工作者的立場衝突，那些致使醫生選擇藥物治療而捨棄心理治療的，確實來自醫療背後的經濟因素；此一制度也為美國的精神醫療帶來鋪天蓋地的影響。誠然，作者的觀察是悲觀的。但是一如作者所言，管理式照護本身並非邪惡，它讓醫療「科層化、理性化」，它希望花更少錢來照顧更多人，只是可能影響了治療的品質。如此雙面刃般的效應，足以作為我們思索醫療制度改革的借鏡。

本書說明了兩種醫療典範的差異，更說明了影響兩種醫療模式的消長來自醫療系統變革下的成本計算，而這進一步影響了治療的動機。換言之，決定醫療內涵與品質的，不再只是醫生與病人之間的關係，而是醫、病與醫療照護系統，亦即與國家政策的三角關係。近年來，美國醫學教育興起了一項呼籲，這是由身兼精神科醫師的社會學家強納森．梅索（Jonathan Metzl）和人類學家海倫娜．韓森（Helena Hansen）所提出的「結構識能」（structural competency），他們強調醫學訓練不光是要訓練醫學生的文化識能，同時更要認得形塑臨床互動的結構性環境，包括影響醫療決定的經濟的、社會的，乃至於政治的外部力量。回頭來看《兩種心靈》的書寫策略，尤其是透過新自由主義式的健康照護（雖然作者並無直接使用這個詞彙）來解釋醫療形式的典範移轉，可以看出作者對醫療系統的結構性因素有明確的洞見，而這也是今日探究醫療文化與品質的基本路徑，是討論醫療化議題不可忽略的面向。

超越身心二元之必要

如前所述，《兩種心靈》不但是近代醫學史的一小篇章，亦是精神醫學的文化研究。因此，本書的潛在讀者群必然相當多元，閱讀時肯定有不同的視角與關心的面向。筆者身為臨床工作者又身兼人類學的學徒，在此希望能特別強調這本書對台灣讀者的一些啟示。首先，這本書作為社會科學的研究範例，它提供了一種特殊的批判視角。相較於其他科別的醫學，精神醫學本身的學科特性時常讓人覺得「不科學」，也偶爾給人非人道待遇，或是行社會控制之實的印象。加上「精神疾病」本身時常被汙名化，精神醫學被解構剖析的面向也大異其趣。但本書破除了討論精神疾病時，常落入的「病理化」與「去病化」的虛假對立。

魯爾曼深諳精神疾病之於個人的意義，了解疾病本身帶來的痛苦。正如她所言，「認為他們（病人）只不過是和一般人不一樣，是一種錯置的自由主義。」她並不挑戰疾病的本體論，但是將不同模式的醫療典範的實作視為文化並進行分析。她嘗試將精神疾病除魅，但是卻不採取批判醫療化的方式。如果從結構識能的角度來看台灣先前對於精神疾病的某些爭議，包括過動症的診斷與治療，以及強制住院的人權議題，許多論者強調醫療實作應該這麼做那麼做才對，其實都可能忽略了更前端的條件。換言之，健康照護系統的設計（比方說健保給付的限制），極可能從一開始就壓縮了某些社會心理介入的空間。而從病人端來看，人們對疾病角色的認同、對診斷的需求、資本主義體制下的生活處境、對治療的期待，也都影響了治療形式的變革。不過，魯爾曼點出「管理式照護」制度的影響，指出該制度解決了許多醫療現場中人謀不臧的財務管理，以及疾病的定義與治療缺乏標準化的問題。

再者，即使作者刻意將兩種醫療模式進行並排比較，我也不建議讀者直接將精神分析與生物精神醫學模式視為必須對等存在的治療策略；畢竟，它標誌的是一特定時期的文化現象。醫療人類學的研究者在過去半個世紀以來持續地提醒，人的身體痛苦，甚至是心理／精神症狀，難以單純從身心二元論的角度觀之。在本書中，作者一度提及精神醫學科學家討論「經前症候群」究竟是否該成為診斷的一個類屬（見第四章），當中其實充滿了生理事實、科學知識與性別權力的交織，這也是後續許多醫療人類學者不斷提點，人的受苦經驗不光是身體與心靈的，更是社會的、政治的加總體現。

小結：讓治療室持續穩定的存在

英國艾克斯特大學的醫學史教授馬克．傑克森（Mark Jackson）在他的著作《醫學，為什麼是現在這個樣子》中，做了這樣的結語：

我們可以從醫學史中學到什麼呢？首先，歷史研究揭示出醫學知識總是會引起爭議，也很少處於穩定的狀態。不論是在哪個時代、哪個地方，醫學知識和實踐總是以相互競爭的形式存在。每個時代的患者都能夠向不同主張的治療者徵詢，並且接受不同形式的醫療照護。在某個時代或某個文明中，會出現具有主導地位的特定醫療保健方式，但它們從來沒有完全排除其他的療法。

這段文字，可以說是給了《兩種心靈》所記述的這段精神醫學變遷史，一段貼切的註解。《兩種心靈》不但適切地回應了這段文字，更透過作者在場的觀察，記錄在不同醫療形式的競爭消長過程中，醫療工作者的衝突與掙扎，以及如何直接影響仍受苦於疾病中的人。對本書作者魯爾曼來說，「管理式照護」的實施，是致使美國精神醫療轉向生物醫療模式「文化變遷」的主要原因。

然而，魯爾曼的觀點並非無懈可擊。歷史學者強納森．薩杜斯基（Jonathan Sadowsky）在他近日出版的《憂鬱帝國》（The Empire of Depression）中提出精神分析被生物醫學取代的原因，包括抗憂鬱劑的發明、基因研究的興起，以及DSM-III的改版，這些事件都遠早於「管理式照護服務」的興起。如果從美國的社會史來推敲，除了作者在書中也曾提到的反精神醫學運動以外，1960年代的戰後美國也興起了一股公民運動，精神科醫師也關注街頭，對他們來說，醫學的實踐本身也必須是要被解放的，因此精神醫學也要從高貴小眾走向平民。同時，跨國的行動者，主要即世界衛生組織，也基於謀求人類社會和平的動機，萌發了將精神醫學與公共衛生結合的實踐模式，而這也順勢引領了診斷標準一致化與流行病學研究的興起。

除此之外，也有其他論者嘗試解釋美國精神分析在60年代後沒落的原因，其中包括了女權與同志人權的興起，挑戰了精神分析過去被視為厭女與恐同的理論。繼之而起的一些短期的、行為取向的心理治療也是原因之一。從另一個角度來看，精神分析也不見得是在精神醫學的轉向後「式微」。即使魯爾曼有提到精神分析輸入美國之後的改變（例如第四章討論精神分析師的部分），但對當時的社會脈絡的討論相形有限。其實在戰後，個人化的精神分析理論顯然不足以緩和當時美國社會的集體焦慮，因此精神分析在當時也有了某些新的創見，這使得精神分析在往後誕生更多新興學派，那恐怕需要更多篇幅才能將故事說完了。

從這些歷史過程看來，至少可以得知兩件事：首先，精神醫學從來就不是一成不變的，即使過去曾有一股看似反對的力量，但它也間接推動精神醫學的改變；再者，無論是朝向診斷標準化的醫療，或是精神分析本身，都萌發了更朝向社會醫學取向的理論與實踐。換言之，當我們將醫療化的批判對象放在新自由主義邏輯或藥物工業的興起，其實可能忽略了醫療化本身也讓精神醫學走向更親民、更社會化的境地。

《兩種心靈》成書至今，精神醫學又走了二十多年，並且在多元的社會文化中開枝展葉，也在相異的政治經濟條件與醫療系統中形塑出各種繁複的實作樣貌。不可否認地，在實證醫學被高度推崇的今日，當代精神醫療的訓練確實大幅倚重生物醫學的知識，現代人對自身的認同也逐漸接受了神經生物學的定義，借用醫療社會學家尼可拉斯．羅斯（Nikolas Rose）稱之為「神經化學之自我」（neurochemical selves）來說明，他認為：「這些用以治療精神疾病的新興藥物治療的浮現，其重要性不但只存乎於他們的效果，也在於他們如何重新形塑專家與一般人去看待、詮釋、言說與了解他們的世界。」然而，精神科醫師也仍無庸置疑地受惠於精神分析，無論是在一般的門診診間或是在談話的治療室，都能應用相關的理論與技巧。但是，除了作者強調的兩種模式以外，當今的精神醫學實作中，包含了更多元的心理治療種類，亦有更豐富的安置選擇與心理社會處遇模式。

本書最後，魯爾曼以道德為題作結，但絕非說教。如同她在引言中所說的，「這裡所謂的『道德』，與其說是一種正確的行為準則，不如說是我們直觀地認為什麼是應該負責的、何時該咎責，以及如何打從內心確定我們的雄心壯志是正確且良善的。」罹患精神疾病所付出的代價是巨大的，助人工作亦是艱辛的。臨床工作者在有限的條件下做治療的決定，往往面對繁複辯證過程。許多時候的可為與不可為，並非只是基於一種基本的疾病解釋模式與信念，也在於整體社會的結構性條件。

也許讀者在讀完此書後，不禁想問，在我們這個時代，什麼才是好的醫學？我們可以提供（或得到）最好的治療嗎？精神醫學需要的是尖端科技，還是古老技藝呢？其實，這些都不必然是衝突的。魯爾曼在寫這本書時，也嘗試成為一名心理治療師，在治療室中以身為度，如是我做。她毫不保留地推崇那種無私的大愛，正如她在第四章書寫精神分析師的特質時提到，「當我們有愛，我們就會信任他人並保護他們」，這顯然是作者對理想的治療關係的殷切期待。然而，同樣重要的是，治療效果必須取決於可以互相信任的基礎，也需要足以共量的文化信念，以及一種具有結構識能的道德責任。換句話說，好的精神醫療並不只是取決於治療者如何予以治療，還需要能夠維持治療室裡對等與互信的關係；更重要的是，醫療需要具有公共性的政治與社會承諾，來確保治療室能夠持續穩定地存在

※本文為《兩種心靈：一個人類學家對精神醫學的觀察》之導論大部分內容，全文請見原書。

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吳易澄《兩種心靈》導讀：從躺椅到藥丸：見證精神醫學的文化變遷 (引自芭樂人類學 https://guavanthropology.tw/index.php/article/6881 ）

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「正常」與「不正常」之間：《不正常的人？台灣精神醫學與現代性的治理》

李舒中 — Mon, 17 Sep 2018 04:00:00 +0000

「正常」與「不正常」之間：《不正常的人？台灣精神醫學與現代性的治理》李舒中* 週一, 09/17/2018 - 12:00

「正常」與「不正常」之間

《不正常的人？台灣精神醫學與現代性的治理》

2018-09-17

書評醫療精神醫學

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作者：

李舒中

作為「不正常的人？台灣精神醫學與現代性的治理」的作者之一，我很感謝兩位主編蔡友月與陳嘉新教授，讓我針對精神疾病與醫療這項現代社會重要議題所進行的跨領域對話與交流，兩位主編一位是曾到哈佛大學參與Arthur Kleinman為首世界頂尖的跨領域精神醫療研究群接受訓練的社會學家，一位本身就具有歷史、社會學訓練也具有豐富臨床經驗的精神科醫師。本書透過不同學科觀點和議題來引領讀者具體看見在台灣本地的脈絡下，「人」如何在疾病、文化以及現代醫療體制的拉扯當中成為一個現代的精神病人。長久以來，異常、反常或不正常的經驗、現象與歷程總是引發各種關注、爭辯與介入的範疇，我相信這本書也是持續這一種知識和道德上的熱情與思辯來擴大相關的探討。

作為作者，我想先來談談自己走上這種跨領域研究的背景。我大學念的是心理學系，當時對於臨床心理學興趣特別濃厚，因此在大三時選擇了必須到精神病房實習的相關課程。在大學暑期的精神病院實習中我初次體會到精神疾病這個領域的豐富與挑戰。一開始只是帶著生硬的知識和技術想要「幫助」、「瞭解」甚或「協助」病人，但很快地就體認到精神疾症的複雜性以及個人的限制，但也開始了對於精神疾病現象中有關理解、意義、語言表達及互動等各種問題的無盡疑惑和好奇。義務役時期在軍隊管訓單位的服務經歷，讓我看到了包括犯罪與精神異常等各種偏差現象與社會文化之間的可能聯繫，而在兵役結束後我進入了一間私人療養院，其中除了從事心理衡鑑這項當時臨床心理師的主要工作之外，也因為治療等方面的歷練而對於病人、疾病、住院歷程，乃至於醫療機構的運作本身產生了更多的關注。美國留學攻讀心理學碩士的階段，因為受到Sullivan學派以及文化心理學的影響，我對於臨床現象中的關係性以及文化面向產生了興趣。返台後則在人類學的學習過程中將更多社會文化的理念與議題帶入精神病房當中進行田野觀察研究，而這種方式也延續到進入職場之後的研究上。這個漫長而又不斷朝著多元方向跨越的過程，讓我對於什麼是「異常」，什麼又是「正常」產生了更多想像和懷疑，同時也對於精神病患的疾病和治療有了更多感受和瞭解上的經驗及意圖。這種跨界的摸索歷程能夠持續而不至於太鬆散甚或崩解，我想主要還是因為精神疾病現象本身強大的複雜度、持續性與吸引力所致。

本書探討的對象同時包括作為一種現代性表現的台灣精神醫療治理，以及在其監護管轄之下的病人狀態與遭遇；其切入的視角則是從STS、社會學、人類學、機構分析、制度與法規等方面進入，涵蓋了病人主體性、診斷、治療、防治、司法精神醫學等議題面向。具體探討的現代「不正常」對象則是包括了AD/HD、思覺失調、藥癮、自殺、失智、精神疾症犯罪等範疇，同時也隱藏著這些現代治理背後所牽涉的思想、價值、知識、技術、實踐、組織、系統、制度，乃至於政策與國家等向度中，可能具有的問題性。所以這本專書在議題選擇、理論取向以及研究取徑上，都顯示了多元主義的特性與優勢。

「不正常的人？」這本鉅著分成「正常與不正常的判定」、「病人主體性經驗」、「精神醫學與國家制度」、「精神醫學、法律與治理」、「全控機構與治療性社區」五個單元。「正常與不正常的判定」的單元以AD/HD以及失智診斷的STS分析為主，它們不僅與全球性的精神醫學爭議產生聯繫，同時也如Lorna Rhodes 在Emptying Beds（1991）一書那般，透過臨床實作的描繪與分析來呈現出現代精神醫療治理的真實與動態樣貌。在「病人主體性經驗」單元中，兩個對於思覺失調症患者的臨床民族誌研究，充分凸顯出病人「人觀」（personhood）以及「病人性」（patienthood）在現代性論述當中被壓縮、碰撞與協商的狀態。病患在症狀中的怪異、不正常或難以理解，被放在臨床實景當中來思辯它是地方世界主體性的表現，抑或是現代理性本身所產生的效應甚或驅逐的對象。「精神醫學與國家制度」的三篇論文則集中在國家、現代性與醫療政策之間複雜的關聯，探討原住民精神醫療、愛滋藥癮減害政策，以及自殺防治計畫等高度醫療化的當代社會議題。這個單元從「混亂敘事」中顯露出在現代國家體制與架構下無法被精神醫療完全覆蓋的原住民文化與精神失序現象，以及從毒品防治政策與實踐當中觀察異質行動者的動員、組裝與交互作用，到自殺行為醫療化背後分歧內涵的分析，在在都指向了國家中央化以及領域化的現代醫療治理所存有的各項特質、問題或限制。第四單元「精神醫學、法律與治理」，則關注於「司法精神醫學」這個介於國家法律與醫療之間的特殊分科。透過對於監護處分、特殊犯罪群體、神經精神醫學技術的司法鑑定或判定效力等問題及爭議的分析，來呈現精神醫學與現代國家治理之間緊張與複雜的交互作用。其中有關神經精神醫學造影技術與倫理或現代法律之間複雜的問題意識是與全球同步的思辯，而精神醫學以專業立場介入疾病與法律之間的人道和倫理初衷，以及精神醫療無法處理治安或犯罪問題的立場，都是特別令人動容的提醒，也是值得持續觀察反思的部分。本書最後的單元「全控機構與治療性社區」，則分別以龍發堂以及玉里治療社區模式，作為另類於現代精神治理論述的本地特例。這些獨特機構的案例分析，顯示出在國家中心與地方脈絡的交遇中，精神醫療所代表的現代治理所遭遇的困難，以及在知識與倫理實踐上必須具有的適應彈性。這些地方世界的特殊療養機構，其生成、適應與轉化的社會歷程，將也是我們未來面對更激進與全面的全球性精神醫療治理時，可以據以對照、反思與實踐的參照。

對於有興趣於精神疾病與醫療的人文社會學習者來說，我覺得有幾個方面可以作為閱讀上的後續參考：

1. 有關「正常」和/或「不正常」的問題。相對於多數讀者可能以Foucault的博士論文，或他於1974-1975年在法藍西學院以Abnormal為主題的講座作為主要參照的基點，人類學方面的研讀者也可以在Ruth Benedict於Journal of General Psychology期刊上發表的 “Anthropology and the Abnormal” (1934)一文，以及同一年出版的「文化模式」（尤其，請參見第5章）當中，找到閱讀與發想的起點。在這些都有中譯的經典人類學作品裡，可以看到藉由文化所敞開的相對論場域，如何論述與分析「正常」、「不正常」的文化與社會建構。透過西伯利亞與美洲印地安人的精神恍惚（trance）、雙靈（berdache）習俗、美洲西北瓜求圖印地安人的「誇大」（megalomania），或是巴布亞新幾內亞東端Dubo島整體的極度「猜忌」（paranoiac）等現象，Benedict指出「正常」或「不正常」的文化相對性。而除了此項眾所周知的「知識論相對主義」立場之外，Benedict的研究也指向一種「道德相對主義」；她指出「正常」與正面價值或關係的連結具有一定的社會效應，而「正常」本身也具有相對性以及變遷性。Benedict後面的這項觀察與Foucault一樣，隱含了其自身獨特的現代遭遇與經驗指涉，而這部分重新指向了「正常」與「不正常」或「異常」之間界分模糊以及其在意義與社會作用上的複雜性，同時也令人思考到現代的精神醫療治理是否真正地驅逐了傳統的「瘋狂」、現代的「不正常」與「瘋狂」之間的關係，甚或在特定的歷史或社會中「正常」是否可能是「瘋狂」等等問題。

2. 本書收錄了已經離世的林淑蓉教授在精神醫療人類學方面的重要著作，作為林教授的導生我特別感激編者的努力讓她的作品被收入。林教授作為台灣精神醫療人類學方面重要的研究先驅，她在文化與精神醫療方面的研究、教育以及推廣上作出了重要的貢獻。林教授的精神醫療人類學研究開始於和幾位具有跨領域興趣的精神醫師以及不同社會人文領域研究者的對話以及共同學習，精力了十多年的持續努力，奠定了日後台灣本土的跨領域精神醫療研究。而林教授這篇文章充分顯示精神醫療人類學研究上的特性，包括理論的整合以及民族誌方法的施用，其研究成果則是具體呈現了台灣精神醫療現場中精神病患其社會文化的特性，以及病患在現代機構與制度當中需要被反省的治療經驗。林教授邀請讀者繞過現代精神醫療對於這些獨特現象的「不正常」標示，進一步觀看到病患主體的疾病經驗，是如何與文化脈絡中的人觀、價值體系、性別制度乃至於感官及身體等方面的文化設計產生出重要而綿密的聯繫。林教授延續了精神醫療人類學家Janis Jenkins的觀點，指出有別於「正常」vs.「異常」的二分概念，而以「超常」（extra-ordinary）這種超脫二元對立的彈性視框，來重新詮釋將傳統與現代融會於一身/一生的病人主體經驗與其意義內涵。

3. 這本書突出了人文社會科學跨領域的方法論特性，呈現出有別於生物取向、問卷與計量統計數字方面的主流研究取徑，提供了質性、詮釋、機構、政策、歷史與社區等方法標的之補充，同時也著重與本地時空緊密結合的脈絡化研究，將方法上的多元與跨界特性著實呈現。我相信這種研究方式對於複雜疾病現象下的病患、醫治者乃至於社會整體而言，都是一種有利的發展趨勢。當代神經、認知、造影和藥物等生物知識技術主的精神醫療雖然進展快速而有席捲全球的趨勢，然而無論在病理、診斷、藥理、治療及預後上都存在一些限制，同時無論在研究或臨床照護上在在呈現出與疾病相關的病患主體性、社會及文化相關性議題，使得本書所揭櫫的多元認識論與方法論能夠成為在目前臨床實況的特性與限制下進行醫療探索及實踐的有利參考架構。誠如編者在導讀部分所言，本書存在著一些可繼續延伸的主題，像是研討的「不正常」現象有限、微觀與鉅觀層次間的構聯互動分析不足、各種國家制度與精神醫療實務間的交織作用仍有許多分析的空間、另類精神醫療管道需要進一步的社會與文化分析、司法精神醫療與社會爭議之間的問題，以及機構系統研究的限制等等。此外，編者也指出未來還需要提出更多能夠契合台灣脈絡特性的解釋創見或理念。我贊成編者們虛心的自我檢討，同時也覺得本書當中提出的一些觀點，像是「玉里模式」的治療性社區（黃嬡齡）、拼裝的「醫療化」（林桂卉）、壓縮的現代性（蔡友月），或是檢害或防治的「官方」組裝（陳嘉新）等理念，其實都是朝向具有地方世界解釋效度的良性發展，具體呈現出對於脈絡性、另類現代性以及在地主體性的關懷與敏銳。此外誠如傅大為教授的推薦序文所示，本書有關「醫療化」的議題探討，尤其是由治理、批判或對話協商的視角來切入臨床實況等方面的議題，應該會是未來這種跨領域研究必須持續思辯與研討的領域。

我想就社會文化的角度而言，之後或許還有幾項議題可以進行延續的反思，包括：一、對於精神疾症引發社會反應的文化分析與詮釋，包含病人、家屬與傳統社群的反應，都還有進一步探討的空間；二、「不正常的人」與現代精神醫療治理管轄項下的「精神病人」未必是完全等同或重疊的範疇。而地方世界對於「不正常」或「正常」的文化界定為何、如何探討，也是蠻有趣的問題；三、在文化差異與比較的人類學傳統中，有關「理性辯論」（rationality debate）的研究，或是人文社會及歷史科學所探討的傳統與現代之間的衝突，乃至於「主體性」議題的探究，都可以作為後續分析不/正常、理性與現代性之間複雜關係或構成的參考視框；四、精神醫學治理的全球化與在地化議題，包括精神藥物、精神疾病的復健與復原（recovery）、精神病患的權益運動等，應該是未來值得努力探究的方向。

「不正常的人？台灣精神醫學與現代性的治理」這本跨學科領域的專書中，有許多作者是具有深刻的臨床以及跨領域訓練的背景，她/他們在不同的研究或實踐領域當中都是讓人敬佩的研究者或領導者，在知識、經驗與視野上具有充分的深度與廣度而足以引領後續的探索及思辯。而精神或心理方面問題的瞭解與處置向來都是複雜的，精神醫療作為現代社會處理這項問題範疇的主要依循，其實也是一種跨領域、跨專業的團隊性工作。本書也試圖呈現出現代臨床精神工作這種多元專業、越界合作的特性。同時透過呈現與考量病人的主體經驗或其重要親友的觀點，這本書重新指出了精神疾病與醫療必然是一個「多元聲響」（multi-vocal）的現象與問題範疇，值得更多跨界的對話、溝通與合作。

這本書除了在內容上顯現豐富與專業的學術內涵之外，它的出版時機也正好反映出台灣社會目前所面臨的醫療環境改變、社會精神病與犯罪爭議高張，以及病人權益抬頭等現象。我相信所有關心台灣社會精神疾症問題以及精神醫療發展的人，都可以從這本專書裡找到自己能夠依循或關懷的角度及議題來展開獨特的探索。而這本書集結了臨床精神醫療工作內部不同專業的經驗及觀點，同時容納了病患、社區、文化、制度、政策與國家等面向的分專業分析，提供了一幅更多元而完整的當代精神醫療圖像來召喚更多的關注、交流、合作與改進，藉以對台灣未來精神醫療、不正常的人與相關處置注入更多元認識論的視角。

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李舒中「正常」與「不正常」之間：《不正常的人？台灣精神醫學與現代性的治理》 (引自芭樂人類學 https://guavanthropology.tw/index.php/article/6680 ）

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