整個大學時代印象最深刻的一部電影，要算是珍˙康萍（Jane Campion）改編自紐西蘭作家珍奈˙法蘭姆（Janet Frame）自傳小說三部曲的「天使詩篇」（An Angel at My Table, 1990）。

 

 

一名出身貧苦、其貌不揚，卻文采洋溢的年輕女孩，考進師範學院後，為了吸引年輕俊美的心理學教授，在作業裡揭露自己最深層幽微的思緒。一心跟上美國精神醫學腳步的帥哥教授如獲至寶，確信自己發現了一位集文學天才與精神分裂症於一身的研究對象。一九四零年代，精神分裂症標籤宛如正夯的時尚品牌，成為孤獨女孩建立人際關係的名片，卻也讓她在介於監獄和畜欄之間的精神病院待了七年。被視為負面情緒元兇的部分生命記憶，被兩百多次的電擊「治療」炸得粉碎。最後，七年之中與珍奈談話不超過兩個小時的醫師們決定，唯有前腦葉白質切除手術，才能一勞永逸地驅除女孩滿腦袋的灰色思想。就在珍奈被推上刑台的前幾天，醫師在報上讀到她小說得獎的消息，這名後來享譽國際的女作家，才僥倖保住創作的根基：對生命之流的纖細易感。

這驚險的一幕，如其他幾部將精神病院刻劃為壓迫人性機器的犀利電影，對於當時正在台大心理系修習臨床心理疾病診斷與治療，又到台大醫院精神科實習的我，有如一計悶棍。醫院的現代場景撫平了辛辣的痛感，但這痛也逐漸擴散成模糊參差的防衛和疑惑：步入九零年代精神醫學，早已擺脫四、五零年代的野蠻無知和壓制手段了！……吧？

再度想起這一幕，是因為美國精神醫學學會（American Psychiatric Association/APA）耗費十四年修訂的《精神疾病診斷暨統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of  Mental Disorders/DSM）第五版（通稱DSM-5），無畏沸沸揚揚的抗議聲浪，在2013年5月召開的APA年度大會中宣布正式上市。

 

 

事實上，DSM這部被喻為精神醫學「聖經」的精神疾病分類手冊並不是第一次遭到質疑。人類學家Allan Young(1995) 在《虛妄的和諧》（The Harmony of Illusions）一書中，追溯心理創傷被病理化為「創傷後壓力失調症」（Posttraumatic Stress Disorder/PTSD）的過程，其實是國家機器與退伍軍人抗爭運動，藉由精神醫學在社會福利制度裡尋求解決之道的妥協產物，目的在賦予心靈受創的越戰退伍軍人實質與象徵的認納（recognition）。但弔詭的是，戰爭創傷一旦進入以生理病理為典範的醫學體系，成為去脈絡的統一症狀，主體的生命史經驗便成為無關緊要的細節。此外，文化知識史學者Christopher Lane在2007年出版的《害羞：正常行為如何成為疾病》（Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness)，亦從知識考古學和社會建構論的角度，探討害羞內向的特質，如何從古希臘被推崇的美德，轉變為精神醫學定義下的社會恐懼症，以彰顯DSM將某些性格及行為特徵做病理化詮釋的荒謬。Lane還設法弄到APA內部未公開的文件，披露了許多DSM任務委員會和工作群組成員的研究經費都來自大藥廠，間接或直接地成為精神藥物廣告的代言人。

因此，APA和DSM受到挑戰並不是新鮮事。但這波DSM-5爭論的最大特點，在於它至少集結了兩個史無前例：一、是反對陣營的聲勢與規模；二、是反對陣營組成的異質性。自從DSM-5初步擬定的疾病名稱和診斷標準公開後，從歐洲到美國各地的精神醫療工作者、病患和家屬支持團體，紛紛要求APA撤銷或暫緩DSM-5的出版計畫。就連APA的自己人外加親朋好友，這次都站到了交戰火線的另一邊，使得從前彼此意識型態南轅北轍、絕對不可能聯手的群體，儼然在杯葛DSM-5的旗幟下團結了起來。只不過，各路人馬反對的理由不同。有人因擔憂過度診斷、過度用藥而反，有人認為它缺乏科學嚴謹度而反，有人因反精神醫學而反，有人則因為將失去醫藥保險給付而反……

 

 

歐洲精神醫療界反DSM是不足為奇的，一方面是因為歐洲醫療及健保制度偏好採用世界衛生組織彙編的《國際疾病分類手冊》（International Classification of Diseases/ICD）；另一方面、或許是更重要的原因是，法、英、德、西等受到精神分析、社會精神醫療、存在心理學、臨床人文學等理論與實踐傳統深厚影響的歐洲國家（亦包括深受法國精神分析影響的阿根廷），對於DSM忽視深層心理動力、人與環境互動因素，進而獨尊行為主義學派觀點的偽中立立場，一直採取批判態度，並強力抵制公部門和專業訓練機構引進DSM作為精神疾病診斷的主要參照。換句話說，這路人馬反DSM-5，就像是長期反核的人也反核四一樣。

反觀美國精神醫療界，在DSM-5初稿公布以前，除了幾個零星的呼聲，並未真正形成反DSM的勢力。若從整個美國精神醫療發展脈絡來看，美國本土精神醫學界擁抱DSM是很可以理解的。DSM在1952年首度出版時，目的在整合不同學派的病源學和病理學，統一美國各州不同醫院紊亂的精神疾病診斷名稱，希望透過共通的語彙，賦予美國精神醫學基本的統整性。DSM前兩個版本曾經仿效ICD，採納部分精神分析觀點，但自從DSM-III（1980）之後，主流精神醫學決定徹底逐出精神分析這個有怪力亂神嫌疑的「偽」科學，也剔除任何心理病源學的考量，而改以外顯症狀的叢集作為診斷標準。這個DSM-III主導者宣稱的「科學」轉向，可謂確認了認知行為學派的主流地位，使得精神醫學研究急速朝向實證科學典範邁進，也令精神醫學成為有自己專屬的一套標準化診斷和治療方針的醫學分科，重新尋得了它的科學歸屬。再者，DSM在美國難以動搖的地位，也和它與美國社會福利政策和健康保險制度的緊密扣連有關：精神科醫師必須給予病人DSM中明列的疾病標籤，開立的精神藥物才能獲得保險公司的給付。總之，DSM已經是美國人心理（不）健康相關的社會生活中不可或缺的一環，不論精神醫療的提供者或使用者愛它或是恨它，基本上都無法不用它。

然而這一回，DSM-5的出版卻演變成APA「窩裡反」的局面。這就類似原本擁核的人跳出來反核四了。DSM-III和DSM-IV的任務委員會召集人Robert Spitzer和Allen Frances聯手寫了封公開信，用軟性口吻重炮抨擊DSM-5的制定過程不夠透明、嚴謹，既違反科學檢證程序，亦未遵守利益迴避的中立原則。兩位前任召集人最嚴厲的譴責，莫過於直指DSM-5新增的許多疾病名稱，並未獲得真正臨床科學證據的支持，而且它放寬診斷標準的作法，極可能造成「病態化正常」（‘pathologize the normal’）的後果。

但是，最後這個批評論點有如迴力鏢，在砍傷DSM-5任務小組成員，繞一圈後，急速回頭攻擊兩位前召集人。DSM長久以來最為人詬病的一點，恰是它建立常態與病態區分標準的企圖。實際上，DSM每個版本內含的疾患診斷標準細項所描繪的「病態」行為和情緒反應，以及這些反應持續出現可容忍的時間長度，反映了每個時期主流精神醫學菁英自身的道德判準和價值觀。比方說一九八零年代以前，同性戀被DSM視為精神疾病的一種，後來雖因遭到同志團體的抗議而取消了同性戀字眼，但主流精神醫學的性／別意識型態仍然隱身在DSM-III、IV的「性別認同障礙」（Gender Identity Disorder），以及DSM-5的「性別不安症」（Gender Dysphoria Symptoms）的疾病標籤中。再者，諸如反社會人格、邊緣性人格這類疾病標籤，對弱勢族群或長期暴力受害者可能造成的污名效應，DSM歷屆工作小組亦未曾深切反思。易言之，即便當教科書上白紙黑字寫著精神疾病生成的原因複雜，包括先天體質、後天經驗、家庭及社會環境等多重面向，APA對於精神疾病的生成與文化社會主體經驗的可能關聯一直興趣缺缺，僅止於呼口號層次，實際上仍對藥物治療至上的信念奉行不輟，很符合新自由主義省錢又省力的經濟原則。

不過，相較於前幾個版本，DSM-5的確把定義病態的游標往「正常」領域大幅移動，進一步把承載症狀的主體打入冷宮。幾乎每項DSM-5疾病標籤的新增或合併（網路成癮症、性成癮症、泛自閉症、情緒失調症、性別不安症……）都在圈內外引發爭議。任務委員會中許多委員與大藥商的關聯很難不引人遐想，令人懷疑放寬診斷是為了開更多藥，好填滿金主的荷包，以致有網友把它kuso為「撈錢診斷（手冊）」（Diagnosis as a Source of Money ）。多項疾病標籤的建構背後呼之欲出的是主流精神醫學與現實生活脈絡脫節的事實，因而網上也出現另一個kuso版名稱：「阿呆專用診斷（手冊）」（Diagnosis for Simple Minds）。

 

 

就拿憂鬱症與哀傷的關係為例，當媒體傳出DSM-5打算把喪親之慟列為精神疾病，以便醫師開藥「治療」時，出身精神醫學的醫療人類學祖師級人物Arthur Kleinman在Lancet上發表了一篇短文，諷刺地指出，DSM–III 給人們一年的時間走出喪親之慟，DSM-IV給兩個月，現在DSM-5則乾脆把期限去掉，只要喪親之人出現憂鬱、失眠、失去胃口、注意力缺乏等症狀，就應該被給予接受精神藥物治療的權益。Kleinman談到自己心愛的妻子過世後，他的傷痛持續了超過一年的時間。但花一年的時間哀悼相伴一生的摯愛，何來病態之有？因此他質問，究竟當代文明將走向什麼樣的道路，以致於人們不再能夠忍受任何負面情緒，甚至覺得為至親的辭世哀痛應被視為病態反應？但Kleinman不愧為人類學家，他不忘反身地強調，自己的感嘆勢必與他所從出的文化時代背景緊密相連，若切斷自己的悲傷感受果真是年輕網路世代未來的選擇，他也只能懸置自己的價值觀，繼續做田野觀察研究吧。

DSM-5病態化正常行為和情緒的傾向，也令許多職業精神科醫師不免憂心，當DSM-5正式發行後，美國可能有一半以上的人口都會被診斷為「精神病患」。約莫是為了回應一波又一波來自各方的質疑，DSM-5任務委員會在2012年春天在官網上公布初稿，邀請專業人士批評指教，並允諾將匯集的意見納入最終版本的修訂參考。任務委員會召集人David Kupfer甚至認為DSM應該像電腦軟體程式一樣，可以不定期改版更新，因而決定用阿拉伯數字取代羅馬數字作為版本標示，往後便可縮短改版時程，按臨床診斷需求更新為 DSM-5.1、DSM-5.2……但無論怎麼更新，DSM採取流行病學統計模式，蒐集、建構病態行為範疇的典範仍是不變的傳統。

而這樣的典範，正受到內外夾攻。美國國家心理衛生研究所（National Institute of Mental Health/NIMH)是這波反DSM-5的隊伍中最特別的後起之秀。四月底，NIMN所長Thomas Insel在官網部落格上公開表示DSM-5的疾病分類標準欠缺科學基礎，這對於已經處於劣勢的DSM-5來說，無疑是致命的一擊。NIMH向來是APA緊密的合作夥伴，挹注大量資金協助DSM-5的改版研究工作，之所以選擇在最後關頭跟APA切割，一方面顯然是眼見APA愈來愈挺不住各界對DSM-5欠缺嚴謹校度、信度的抨擊，再加上近三十年來耗費鉅資的大腦生化研究遲遲未能尋獲精神疾病的生物標記，而基因和大腦影像研究至今也找不到真正支持DSM精神疾病分類的基因或大腦生物基礎。因而NIMM決定與APA分道揚鑣，放棄DSM的範疇，改以「研究域面標準」（Research Domain Criteria/RDoC) 取代之（也就是說研究對象不再根據DSM精神疾病標籤做分類，而是改用範圍較廣的病態行為或情緒的過度或缺乏的「域面」來取代），並運用最新的基因研究和大腦影像研究技術重新尋找精神疾病的病因。

當然，對於積極投入DSM-5 杯葛運動的美國心理學學會人文心理學支會（即第三十二支會）、英國心理學學會臨床心理學支會和臨床社工來說，NIMN提出的RDoC取向不過是老酒換新瓶，亮眼的新技術並無法掩飾舊思維。這意味著二十一世紀的精神醫學在逐漸掏空了精神疾病的精神或心理層面之後，重返了十九世紀以前神經科與精神科一家親的道路，將全副精力放在尋找精神疾病的生物因，以便發明更先進的藥物或技術來控制大腦生化活動。參與杯葛運動的臨床專業人士主張應該要徹底推翻現行的精神疾病診斷思維，重新打造另類典範。他們建議，第一步就是放棄診斷，花時間聽病人說話。這聽起來彷彿簡單到不需要專業訓練就做得到的聆聽，顯然是科學至上、又追逐管理成效（不只針對病患，也針對醫療人員本身）的主流精神醫療體系所不屑一顧的。但臨床經驗卻不斷證實，這樣的聆聽確實需要長年紮實的訓練功夫。

談精神醫療，當然不能不回到精神醫療的主體。反DSM-5最基進的一群，是由曾經受到精神醫療迫害的倖存者們組成的社運團體。國際心智自由組織（Mindfreedom International）和精神醫學人權促進法案推動協會（The Law Project for Psychiatric Rights）聯手，在APA 2013年年度大會開幕的第二天號召了「攻佔APA」行動（Occupy the APA），作為「攻佔精神醫學」一系列行動的先聲。

 

 

「攻佔APA」行動，其實只溫和地攻佔了APA年會會場外的走道，用肥皂箱輪番發言的方式對自發聚集的人們喊話。運動份子在場外揶揄正步入場內開會的那些精神科醫師們，各個面無表情、眼神僵滯、沒有能力與人建立正常的情感關連，比他們更像反社會人格疾患患者。至現場做見證的倖存者，分享自己如何被草率診斷、強迫電擊或藥物治療、承受社會污名和身體損傷的慘痛經驗。有人在事隔多年後談起，依舊聲淚俱下；有些倖存者，現在自己成為另類臨床心理師或社工師，甚至成為主導反精神醫學運動的要角（有興趣的人可以到這裡看攻佔行動的轉播影片）。一群反對精神醫學疾病標籤的運動份子，認為精神醫學不可能自動改變，另類典範的推動必須由被貼標籤的人自己來做。他們組織了Open Paradigm Project，試圖以Gay Pride 的模式，改變整個社會對「精神病患」的看法，再借助社會力量逼迫精神醫學改變它的生物模式和病理化視框。

 

 

 

 然而，APA內部並不是沒有反省的聲音。APA基進派成員會議（Radical Caucus of the Members of the American Psychiatric Association）是一個試圖從主流精神醫學內部進行改造的小組。只是這個小組在APA中位居邊陲，只怕是永遠都進不了主導APA或制定 診斷工具的權力核心吧。

DSM-5在正式出版的前幾天，就已接獲全世界超過十五萬本的預購訂單，亦迅速挺進Amazon暢銷書的前八名，成為書市場的寵兒。看來，這一波波貌似洶湧翻騰的反對聲浪，並沒有使全世界的精神科醫師失去對DSM的堅實信仰。這個世代和未來世代的人們，是否將在DSM的稜鏡下變得愈來愈不正常？抑或是在精神醫學的治療之下，更能夠「正常地」去愛、感受和生活？眾人類學家們，敬請拭目以待！