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《兩種心靈》演講系列 (I)

吳易澄醫師

2023-08-16 回應 0

《兩種心靈》系列演講,是台大人類學系「人類學的情緒與情感研究」所安排的三場課堂演講,邀請吳易澄醫師、周仁宇醫師、張復舜醫師、廖偉翔醫師為大家介紹這本書。吳易澄醫師擔任第一場主講者,討論這本書的開頭兩章。

吳醫師提醒聽眾:《兩種心靈》這本書,是距今二十多年前出版,台灣是在2021年才翻譯出版,其實已經不是一本新書了。由於在座諸位都讀過指定閱讀範圍,因此吳醫師不重複內容,而是為大家介紹此書的時代背景脈絡、作者的關懷,也談談自己從精神科專科醫師與人類學訓練角度出發的一些想法。

  • 日期:2022/11/18(五)
  • 地點:台灣大學人類學系(水源校區)
  • 討論範圍:Tanya M. Luhrmann《兩種心靈:一個人類學家對精神醫學的觀察》(〈引言〉、〈第一章 病人出了什麼問題〉、〈第二章 傷害的指向〉)
  • 主講:吳易澄醫師(新竹馬偕紀念醫院精神科主任暨主治醫師、馬偕醫學院醫學系助理教授)
  • 記錄:詹㝢婷(台大社會學研究所)、黃郁茜(台大人類學系)

 

2022/11/18吳易澄醫師。台大人類系課堂演講(感謝張俐璇老師提供相片)

 

從書名開始

演講一開始,吳易澄醫師帶領大家從書名開始解讀。此書於2000年在美國出版,原名為Of Two Minds: The Growing Disorder in American Psychiatry 。2001年換了一家出版社,書名不變,副標題改為:An Anthropologist Looks at American Psychiatry。這兩個副標題的側重點不太一樣。舊版副標「美國精神醫學的日漸失序」有從批判角度探討醫療化現象的意味,新版副標「一個人類學家看美國精神醫學」就中性了一些。中譯書名為《兩種心靈:一個人類學家對精神醫學的觀察》,把「美國」二字去掉了,這在人類學研究上就是很值得思索的現象。人類學研究經常是從很local的地方思考大框架的問題,那麼為什麼中文副標題把「美國」刪掉了呢?從書名的演化,就已經可以帶出一些反省:Tanya Luhrmann要告訴我們什麽?Luhrmann所看到的精神醫學就是精神醫學的全貌嗎?此書所提到的legacy是奠基在世界上的什麼地方?這些都是值得思考(但讀者很容易忽略)的問題。

Luhrmann, Tanya M., Of Two Minds, 2000年四月Knopf版

(Luhrmann, Tanya M. Of two minds: The growing disorder in American psychiatry. Alfred A. Knopf, 2000.)

 

Luhrmann, Tanya M., Of Two Minds, 2001年八月Vintage版

(Luhrmann, Tanya M. Of Two Minds: An Anthropologist Looks at American Psychiatry. Vintage. 2001)

 

《兩種心靈》的時代與知識背景

美國在八零年代末至九零年代末,出現精神藥物的推廣景象。在這個脈絡背景下所看到的「兩種心靈」,也就是兩種範式的精神醫學跟精神分析,兩個不同的訓練體系、診斷邏輯、治療取徑、對病患「好」的想像也都不同。作者Tanya Luhrmann的田野在美國進行,不同於當時傳統人類學的田野地點可能是小規模村落,而是將醫院視為一個部落,詳細記錄精神科住院醫師的訓練,此書第一章就介紹了精神醫學學徒的訓練過程。

將這本書置於更寬廣的脈絡下來談,可以先從精神醫學的發展面貌談起。精神疾病的治療有著非常悠久的歷史。最粗淺而言,在西方社會中,精神疾病一開始是從宗教層面來理解,現在被認為是瘋狂的人,當時可能被認為是聖徒。經歷複雜的歷史變革後,這一群人慢慢地不再被視為是聖徒,而可能被視為病人。Foucault所說的愚人船、大監禁、被關在修道院裡,就是在這個背景下發生。被視為是病人的人們被安置在精神病院裡接受治療。這就牽涉到許多複雜深廣的議題,如療養院要怎麼治療他們、藥物如何使用、藥物治療為什麽會成為主流?除了醫療史之外,也牽涉到神經科學、藥物學、龐大藥物工業的發展。吳易澄醫師提醒大家更重要的一點:上述談的醫療史還只是侷限在歐洲白人社會,至於亞洲、拉丁美洲、非洲的演變過程是如何,反而是目前台灣的讀者比較少接觸到的。

與精神醫學並行的另一個脈絡:精神分析,也有自己的發展歷史。精神分析可說是藥物工業還沒有發展起來之時開展出來的一個技藝。精神分析的始祖佛洛伊德原本是神經科醫師,很想研究人的心靈和神經機制,他早期還曾經跟同事一起研究過魚的神經系統,也畫了各種構圖,試圖理解人類的心理構造、狀態以及各種機轉。佛洛依德關於人類的心理狀態理論已經成為現代社會的常識,影響到現代人的自我認識──也就是外在事件(input)進入我們的意識當中,逐漸成為很大的庫存,庫存中有很深層的記憶,變成潛意識(unconsciousness),經歷某些刺激或者暗示形成前意識(preconsciousness)。此外,各位耳熟能詳的佛洛伊德的自我理論(我myself,分成id本我;ego自我;super ego超我)也是以構圖說明人的心智地圖狀態的著名例子。而在當代在神經科學的發展跟藥物工業的發展之下,愈來愈多人也將生物醫療模式(biomedical model)內化成自己可以認同的文化,就是倫敦大學國王學院的Nicolas Rose說的neurochemical self──現在用腦科學、神經化學來理解人的情緒反應,也成為當代人理解自我、自我認同的一部分。

 

關於作者

Tanya Luhrmann現任教於史丹佛人類學系。她寫的第一本書 Persuasions of The Witch’s Craft(1991)研究英國倫敦高知識份子中產階級們,追求所謂的魔術、幻術、witchcraft,有點像當代我們著迷於星座,暢銷排行榜上總有著國師的著作一樣。這本身是很有意思的現象:當代社會好像進入一個理性的科學作為dominating的文化的一個世界,可是我們依舊需要這些東西,這意味著什麽?對Tanya Luhrmann而言,問題不在於相不相信魔術,而是:在我們的理性思考框架底下,總是有額外的一些需求,比方說更特殊的感官經驗或者情緒經驗,使得我們必須要用別的方式來理解我們自己。

Persuasions of The Witch's Craft彷彿預示了Luhrmann未來會寫兩種心靈這本書──我們的多種自我認同:理性的精神科醫師,或是任何宗教的實踐者(practitioner),是可以同時存在的嗎?這本身就很有意思。《兩種心靈》書名的”Two”,總是有兩種力量對仗著,這是Tanya Luhrmann研究的一個持續的動力(或說張力)。

史丹佛大學人類學系講座教授Tanya Marie Luhrmann(圖片出處

Luhrmann, Tanya M. Persuasions of the witch's craft: Ritual magic in contemporary England. Harvard University Press, 1991.

 

Luhrmann後來的研究,如When God Talks Back (2012)與How God Becomes Real (2020),談的是有精神症狀的人、或是有信仰的人,他們怎麽樣去感受、理解、知覺、想像所謂的神聖經驗。這兩本書比較突顯Luhrmann宗教人類學的傾向。先前提到,西方的醫學史,有一個階段把精神患者當成是有特殊神聖經驗的人。然而,人的不尋常的知覺經驗,有一部分確實是來自於精神疾病或是精神症狀(比如幻聽)。現代對幻聽症狀有了精神醫學的解釋,但這些經驗還是可以透過人類學方法深刻地捕捉、理解與詮釋,來探討這些經驗的意義。

Luhrmann, Tanya M. How God becomes real: Kindling the presence of invisible others. Princeton University Press, 2020.

值得一提的是:對研究對象的興趣可能也部份源自於作者自身的家庭背景。Luhrmann的父親是精神科醫師,而祖父是宗教人士。《兩種心靈》書中也提到,她是個「半在地」(halfie)的人類學家──由於家庭或個人背景,研究者的國家認同或者文化認同是混雜的,與田野的關係並非完全的在地人,也非完全的外來者(可參考《兩種心靈》第一章譯註)。上述兩種不同的理解,是互斥還是可以同時並存,就成為作者持續研究的動力。

2000/2001年出版的《兩種心靈》,牽涉的問題非常廣泛,包括醫療系統的問題、精神疾病是什麼、醫生怎麼去判斷病人出了什麼問題、精神疾病實體究竟存不存在?書中也蘊含了作者的核心關懷,也就是對於上述理性與非理性認同的探索。從作者的第一本書Persuasions of The Witch's Craft,探討英國倫敦中產階級為什麼要追求這些巫術的東西,詢問:當代社會似乎已經進入到理性的科學的文化,但我們依舊需要這些東西,這意味什麼?我們遇到心理問題會去看醫生,但日常生活中也會閱讀星座運勢,我們相信什麼、尋求什麼,難道是互斥的嗎?就執行魔術的人而言,問題不在於相不相信,而是理性思考的框架之外可能還有其他的需求,比如更特殊的感官經驗或是情緒經驗,使得我們需要其他方式來理解自己。所以,其實這也在某種程度上,說明了我們在座的各位為什麼會對這《兩種心靈》這麼有興趣。

 

精神科醫師的技藝

這本書的前兩章中,Luhrmann把醫療實作的現場當成田野,不只是單獨研究病人,或者單獨研究受訓的醫師,而是把整個醫院(或醫療體系)視為一個研究單位,就好像是傳統人類學研究的村落或者部落。她鉅細靡遺地描述了精神科醫師受訓的過程,[註1]精神醫療的技藝是如何訓練而成,精神科醫師如何透過這麽多的精神醫療的知識系統去學習、去辨認出特定的疾病並給予治療。

醫學訓練其實某種程度是充滿權力的場域,掌握知識的目標就是要成為一個合格的精神科醫師。精神科醫師在訓練與從業過程中持續不斷地practice,慢慢會形成一種具身(embodied)的技藝,這些知識就已經不只是照本宣科、或是拿量表來核對勾選若干項符合症狀。醫師必須要有很強的敏感度(sensitivity)去了解這個人的狀態。Tanya Luhrmann形容得很貼切:精神科醫師慢慢地在受訓過程中,訓練出一種用直覺方式來看待病人的方式。這就是矛盾--讀者會想:精神醫療好像不太科學啊?

吳醫師提醒大家:所有的名詞都是政治,「科學」也是。現代精神醫療不斷的透過各種科學方式去檢驗認證理論在科學上是行的通的,可是精神醫療的practice又會仰賴難以言傳的臨床直覺,這就是精神醫療的實作滿特殊的地方。事實上,不斷地實作而成為身體化的技藝,進而可以形成某一種直覺,也不只精神醫療,各個專業都可以見到。

 

兩種訓練:生物醫學與精神分析

此書前二章以相當多的篇幅討論:精神分析的訓練過程,跟生物醫學的model有什麽不一樣。台灣精神科醫師比較沒有機會去接受精神分析的訓練。這牽涉到的議題非常複雜,也不是這次演講可以涵蓋。僅僅提幾個原因:(1)我們去理解人的情緒,跟人要怎麽變好這個過程當中,其實精神分析已經不再是唯一一種心理治療的範式了。(2) 精神分析非常耗力費時。有一些精神醫療的實作是一個禮拜每天都去和分析師會談,分析過程非常深刻。但是在一般身心科門診當中,不太可能有餘裕讓每位病患都好好跟醫師談上四十分鐘。(3)不是所有患者都適合作精神分析。當代能夠接受精神分析治療的人,有很高比例是功能尚稱良好,可以跟治療師持續穩定對談,不需要急性住院,也要具備一定的文化資本與教育背景、語言掌握能力、可以負擔高昂的時間成本。但精神科醫師經常接觸到的病患有很高比例是極度混亂的人,不見得可以心智化自己的狀態,跟醫師好好講述。[註2] (4)以醫療系統而言,目前標準診斷跟藥物治療是主流。緊急安置跟快速藥物處理,比較沒有機會去應對需要長時間找一個人去敘述的治療方法。有些醫師不相信精神分析,可能就是因為他收的病人並不會讓他相信精神分析是有效的。(5) 精神科醫師孫豪均補充:和藥物的進展有關。此書所記錄的九零年代,長效針還沒有出現。目前長效針一劑最長可以維持六個月,病患不需要每天提醒自己的患者身分,其實比起每天去找醫生(諮商),還沒有辦法立即見效(要來得快速)。

Tanya Luhrmann詳實地記錄了她所看到的臨床醫師的訓練過程,認為這是精神醫療的兩種範式。但其實讀者也可以思考:也許她的說法不一定是全世界適用的哦,因為這兩種不同的範式,目的是治療不同的兩群病人。但這已經超出了本書的觸及範圍。

 

從〈傷害的指向〉談起

閱讀第二章〈傷害的指向〉,讀者可能會有誤解,認為開藥的精神科醫師成天害怕病患傷害他,分析師好像比較能夠同理病人。但以實際實作而言,不見得這麼截然二分。分析師也常常感覺到自己被病人傷害。其中的關鍵就在於移情與反移情。

治療師跟被治療者之間某些東西會在治療現場或在互動當中被轉移過去,這個東西有可能是某種認同或是某種想像,比如被治療者把治療者看成是他的爸爸。在這個過程中,有時候治療者也會投射某些想法、或是對被治療者的某些特別的感受。在深入的互動、對談過程當中,(雙方)需要投入相當多的精力跟情感,因此心理治療過程當中,治療者也有不少受傷的經驗。這也就是為什麽心理治療師,或是說提供心理治療的人,也常常需要被治療。精神分析訓練的完整過程也包括分析師要成為一個被治療者;此外,分析師當然也需要督導。

這牽涉到同理的使用。同理是精神醫療工作者需要有的素質,不管是以當代的藥物治療為主的治療,分析治療、心理治療,同理都本身是治療者應該具備的素質。精神分析本身中所使用的同理更進一步,是運用同理作為一種技能。

同理本身也是人類學的實作本身非常需要的技藝。Tanya Luhrmann曾經作過一項公共實踐,探討到底無家者為什麽不願意接受治療。她的研究發現:無家者被當成病人,被迫要接受治療的時候,會失去自己的主動性跟力量,這導致了他們往往非常不願意去住院。Luhrmann對政策的建言就是:把治療和遊民安置政策(housing)分開,避免治療過程中會產生的歧視。

 

醫療公共性、藥物工業、醫療治理

此書觸及的面向非常豐富,如果只用批判精神醫學來看待,就太狹隘了。Luhrmann所做的超出這個範圍。她去同理她所關切的人。此書關切的是精神科醫師,後來的研究關切病人,探討治療過程中的細節。她也努力去同理到底病人發生什麽事情,並不認為病人該不該接受什麽樣的治療,而是在治療過程當中還有什麽更細緻的地方必須被注意的。這就會牽涉到醫療公共性的討論:我們如何以「達到更多的公共利益」來看待醫療。讀者可能有這樣的印象:開藥治療和缺乏同理心畫上等號。但事物不是如此簡化。大家可以注意:當不一樣的醫療保險制度、不一樣的醫療系統產生的時候,其實意味著精神醫療要服務的對象也在變化,很可能是變得更多元,讓更多的人能夠接觸到這樣的醫療。我們可以去想像:我們整體的社會究竟需要怎樣的精神治療?這樣就能想像說為什麽一些比較耗力費時的治療,並不納入比方說健保給付。

還有一點值得讀者注意:書中也提到了藥物工業的景觀。這本書的特點是在把精神醫療場域當成是一個部落,不只是紀錄精神科醫師的訓練過程,也去參加醫學會議。當代的精神治療本身,跟藥物工業有緊密的相互合作關係,作者的現場敘述相當生動。

關於醫療與治理和權力的問題。哪些病人是有病的,必須要被安置在哪裡,涉及分類與安置的難題,暴露出精神醫療的支配性權力,而精神科醫師則是非常天人交戰的。比如: 有無家者想住院但不符收治標準,表現出愈來愈嚴重的症狀;或者已經有嚴重症狀的病人不願意住院,是否要違反病人本身的意願?是要救治還是安置?這都牽涉到精神醫療的權力。1975年的電影《飛越杜鵑窩》所描述的就是這樣的權力問題。當時台灣的精神醫學界在大眾雜誌上對這部電影的反應,反而是強調患者應該接受何種治療,機構應該如何優化,而不是著重本片對於精神醫療權力與機構治理的批判,這也顯示出美國與台灣精神醫療發展之路的不同。

兩種心靈這本書牽涉議題非常廣泛,就是可能討論到醫療系統問題、討論到到底精神疾病是什麽、醫生怎麽去判斷病人出了什麽樣的問題。有同學提出精神疾病的實體究竟存不存在的問題,蔡友月老師曾經寫了一篇文章〈真的有精神病嗎?一個跨文化、跨領域精神醫療研究取徑的定位與反省〉(2012),很完整地從疾病的本體論的面向跟現象學不同路徑進行探討,很值得一讀。醫療實作有時候是擱置了本體論的存在,強調病人實際的受苦經驗。吳醫師舉例:自己在看病的時候,病人經常在問自己究竟是躁鬱症還是憂鬱症。吳醫師常想:你不要一直尋思說你的病是什麽,我們可以一起來想想看怎麼樣可以讓你過好一點。這可能也是解套此種本體論的困難的方式之一。

 

提問:兩種治療方式

同學提問:閱讀此書,我會隱隱約約有一種感覺:作者好像認為精神動力學(諮商)這部分是不可以被忽略的,或者治療應該要雙管齊下,但是在台灣的狀況就不是這樣,諮商和生物醫學是兩種不同處理疾病的方式,就看你要選擇哪一種。我有些朋友覺得諮商才可以根治,但諮商需要文化資本,所以他們就會選擇生物醫學的方式,但是這樣感覺就有點像是治標不治本。對於精神醫學來說,是不是要去解決這個根本的問題,還是就只要解決這個表象的問題?

吳醫師回答:剛才也稍微解釋:精神疾病的類屬可能決定了治療方式是不是適合用藥物治療或諮商治療、分析治療等等,所以如果有些人根本就是必須接受藥物治療,比方說躁症發作,這個情況之下去接受諮商效果有限,也無法稱為治本。

其實理想狀況是需要讓人可以有更多的選擇條件、選擇權,而所有的資源能夠足夠到位。但若沒有足夠的資源能夠support讓這麽多不同的選擇可以同時並存呢?很多狀況並不是醫生不願意讓病人接受諮商,而是當代也有相當多病人拿了藥就想離開,不想跟你談,因為他們覺得藥物可以緩解他們的症狀:我比較舒服一點、好睡一點、放鬆一點,我沒有時間或者也不想跟你多談那些。

剛才一開始講到,愈來愈多人也將生物醫療模式(biomedical model)內化成自我理解、自我認同的一部分。有時病人一走進診間就說,醫生我覺得我最近血清素不夠,這時都還沒進行任何診斷,病人彷彿就已經知道自己應該要吃抗憂鬱劑了。這是剛才說的,我們神經生物學的這種自我認同,慢慢形成一種普遍的文化。

有時,人的現實處境使得他們不願意再尋求比較耗力費時的治療方式。日本人類學家北中淳子在討論自殺防治體制的時候,談到日本社會也逐漸有越來越多人開始以辨識自己是有憂鬱的這個狀況(看待自己為已經罹患憂鬱症),去接受精神科治療。他們通過疾病的指認,陳述出自己現階段所承受的問題與痛苦,透過疾病的辨識而取得疾病的角色(sick role),藉此定錨,在這個基礎上面告訴大家自己發生了什麽事情。相似地,有一位伊朗的人類學家有一本書,談兩伊戰爭後有越來越多人去講述自己得了憂鬱症或創傷壓力疾患,也接受精神藥物的治療,用醫療化的方式來解釋自己的問題,在此種風氣之下這些人終於可以在戰後悲傷、無語的情境當中,透過辨識出自己疾病的角色,講述出自己的問題。

這種風氣。有正面有負面。正面部分如前所述。反過來說,有可能說出自己的問題、說出自己有病,也不足以真正改變他個人的處境。這些人去接受以藥物為主的精神治療,但是整個環境結構面的問題沒有改變,服藥的目的就是讓他維持當前這個極度剝削環境中的生活。

孫豪均醫師補充:其實我們精神科醫師在平時在訓練過程中就是,我們會讀相關的書籍,可是這些東西相關的書籍閱讀你要讀到多深是你自己的事。其實我們每天在查房、開藥之外、我們也在做自己的心理治療。現在也有診所模式是拿藥的人就拿藥,醫師會留一段時間給真正需要說話的人。還有的診所是一樓醫師看診,樓上是諮商室。在健保體制底下真正想要諮商的人也有。所以我覺得實際上沒有像Luhrmann說的那麽二分。我們都知道田野是超級無敵混亂的。此書較少觸及那些混亂毀壞的東西,有點可惜。

 

不可共量,但都存在

Tanya Luhrmann曾在第一本書裡提到:成為一個專業工作者時,會愈做愈相信(when someone becomes a specialist, he finds his practice progressively more persuasive through the very process of interpreting and making sense of his involvement),這個是另外一個思考方向。有的時候並不是一種理性的相信,或是對於科學信念的相信,而是不斷地去做、去嘗試,然後好像會越來越越相信這件事情。一個精神科醫師可以越來越相信他開藥給病人是有幫助的,他也可以越來越相信我用星座或塔羅牌來做事情是真實的,其實不太互相違背。一開始有講到,Tanya Luhrmann提到:為什麽很多人會選擇去相信魔術?這並不是理性的相信,而是在生活經驗中追尋更有力量的情緒跟想像的經驗。[註3]

Luhrmann第一本書是關於Witchcraft的研究,也就是談倫敦這些相信魔術的人,他們到底相信什麽?我們總是在這種非此即彼的二元相信之下。就是大家捫心自問,我們不是只有of two mind, or of two something,這些東西有可能並存嗎?這其實有的時候並不是單純的一分為二、誰對誰錯的問題,而是要去問說在什麽樣一個條件之下,可能同時相信兩種東西,而這兩種東西都有它的意義。這某種程度體現科學的極限性:某些東西確實是沒有辦法在我們的理性經驗裡面去得到解答。即使精神醫療盡力勾勒出人的心智狀態的完整構圖,我們的理性經驗也盡力地想理解我們自己發生什麽樣的事情,想要做什麽樣的改變,但這都會有極限。在我們的理性經驗裡面所建構真實世界的邊界,常常有一些我們觸及不到,可是我卻想要去處理和解決它的時刻,此時就會有別種相信跑進來。這就可以解釋:即使有很多的精神醫學的實踐的範式、分析跟藥物治療,有可能是不可共量的,但卻還是可以保持存在。

 

 

2022/11/18吳易澄醫師。台大人類系課堂演講

譚亞.魯爾曼(Tanya M. Luhrmann)《兩種心靈:一個人類學家對精神醫學的觀察》。張復舜、廖偉翔譯。台北:左岸。2021。

 

後記:我們分三個場次來談這本書。因此原本的精簡就無限地放射出厚度來。細節之中又展開了引人入勝的細節。最後決定把三場演講整理為演講紀錄,分次刊出。

逐字稿:詹㝢婷

記錄:詹㝢婷(整理)、黃郁茜(定稿)

*特別感謝吳易澄醫師協助校對。文責由定稿者負責。

 

註解


[1] 聽眾提問:《兩種心靈》書中裡面所寫的精神醫療實作,跟台灣現在是否有落差?吳醫師表示:以本週所討論的範圍(精神科住院醫師的養成),以及自己接受精神醫學訓練的過程,落差並不明顯。

[2] 吳醫師提到:佛洛伊德自己也很清楚,精神病人、發生精神症狀的人,其實沒有辦法心智化他自己的狀態,也沒有辦法好好的跟醫師談論自己發生什麽了事情。很多重度憂鬱者可能什麽話都講不出來,也難以接受精神分析。

[3] 在兩種心靈的一、二章裡面寫到,有時候醫生是根據開藥的經驗來看待這病人到底發生什麽事情。那到底是什麽產生效用?可能其實在不斷開藥的過程當中有所謂的安慰劑效果;也有可能是在開藥的看診過程當中,透過不斷同理病人、讓病人產生的被理解和想改變等等經驗而產生效用。這都非常非常有意思而且複雜。

本文採用 創用CC 姓名標示-非商業性-禁止改作 3.0 台灣版條款 授權。歡迎轉載與引用。

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吳易澄(演講)、詹㝢婷(記錄)、黃郁茜(記錄) 《兩種心靈》演講系列 (I):吳易澄醫師 (引自芭樂人類學 https://guavanthropology.tw/node/7003 )

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