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原住民族地區長期照顧中的文化偏見

以失能者評估為例

作者:Umin.Itei (日宏煜)

2015年5月15日立法院三讀通過「長期照顧服務法」(簡稱長照法),並明訂2017年1月1日為該法正式實施的日期。所謂的「長期照顧」依「長照法」第三條第一項所定義為:

指身心失能持續已達或預期達六個月以上者,依其個人或其照顧者之需要,所提供之生活支持、協助、社會參與、照顧及相關之醫護服務。 

上述所指的各面向「服務」依「長照法」第九條又可分為三種型式:居家式、社區式及機構住宿式,各式的服務項目則明訂於該法的第十、十一及十二條中。

為了落實長期照顧的服務,政府希望透過「長照法」的立法,建立一個具有服務品質的長照體系,是故在 「長照法」第一條明確揭櫫了政府策訂長照政策的核心精神:

為健全長期照顧服務體系提供長期照顧服務,確保照顧及支持服務品質,發展普及、多元及可負擔之服務,保障接受服務者與照顧者之尊嚴及權益,特制定本法。長期照顧服務之提供不得因服務對象之性別、性傾向、 性別認同、婚姻、年齡、身心障礙、疾病、階級、種族、宗教信仰、國籍與居住地域有差別待遇之歧視行為。 

由上述法條內容很明顯看出,政府希望台灣的長照服務是建立在 「普及」 、 「多元」及「可負擔」的基礎上,因此雖然衛生福利部 (簡稱衛福部) 為長照的中央事業主管機關,但在針對原住民族的長照相關事務上,「長照法」第六條第五項明確地將原住民族委員會納入長照的中央權責機關之一:

原住民族事務主管機關: 原住民族長照相關事項之協調、聯繫,並協助規劃及推動等相關事項。

由制度的設計面來看,台灣的長照服務似乎已經考量到了原住民族對長照需求的特殊性,但在實務面上,台灣的長照服務是否真的具有文化敏感度則是必需被嚴格檢視的,否則缺乏文化感敏度的長照服務可能會引起文化安全 (cultural safety)性問題,造成原住民族個人及家庭的文化認同被主流社會所眨抑,長照的實施不僅無法提升原住民族的福祉,反而成為原住民族社會受苦的因子,本文以下即以長照的評估為例子來說明現行長照制度中存在對原住民族的文化偏見。

為了發展完善的長照制度,台灣自2008年起開始實施 「長期照顧十年計畫」 (簡稱「長照十年計畫」),計畫期程自2008至2017年止,藉此一方面累積台灣長照服務能量,另一方面做為正式開辦長照的準備期,最終能與長照法銜接,完成長照體系的建立。雖然台灣在長照制度的建立上採循序漸進的方式,但是第一個必需要問的問題的是誰需要被照顧,而又是誰來決定誰可以獲得長照服務。依照「長照十年計畫」,被服務對象需先經過巴氏量表 (日常生活活動功能量表,ADLs) 及工具性日常生活量表 (IADLs) 評估為「失能者」,才可依其失能程度獲得相對應的服務,而符合獲得長照服務的「失能者」可分為四類:

1. 65歳以上老人
2. 55歳以上山地原住民
3. 50歳以上之身心障礙者
4. 僅IADLs失能且獨居之老人

但以巴氏量表評估原住民族老人的失能程度是否適切,這是必需要被檢視的。巴氏量表原為美國巴爾地摩市州立醫院物理治療師巴希爾於1955年發展出來,用於評估住院復健病人身體改善狀況的量表,此後就常被用於評估復健及老年病患的治療效果及退化情形。量表主要評估的項目共有10項:進食、個人衛生、上廁所、洗澡、穿脫衣服、大便控制、平地行走、上下樓梯、上下床或椅子。對於上述評估項目,評估者依受評者可完成的程度給予不同的分數,並依分數高低將受評者分為5個等級:分別為0分至20分屬完全依賴;21分至60分屬嚴重依賴;61分至90分屬中度依賴;91分至99分屬輕度依賴;100分為完成獨立。評估者會在評估完成後,依上述的評估等級進行問題分析,同時考量個案與家屬的期待後,為個案擬定照顧計畫。但使用巴氏量表來評估住在原鄉的原住民族個案最大的問題是,評估的內容是否符合原鄉生活條件現況,例如在評估進食時,是以受評者是否可以使用「筷子」在合理的時間內取食眼前的食物,但使用筷子並不是原住民族的文化,不少原住民族長者在取食時仍習慣用手直接取食,甚至這種取食方式被認為是原住民族的一種文化,但以是否可以使用筷子取食做為評估失能的標準,不但不符合原住民族的慣習,而且已造成文化安全性的問題,因為原住民族長者不使用筷子或不慣習使用筷子是一種文化行為表現而非失能,但現行的評估方式卻將原住民族文化 (慣習) 疾病化,甚至在照顧計畫中要求個案及家屬改變進食行為,這樣的結果並不符合上述「長照法」所注重的多元精神,反而造成對原住民族文人化的歧視,因此未來對於原住民族長照評估工具必需要再加以修正,務必在尊重多元文化精神的前提下,設計具文化敏感度的評估工具,評估原住民族個案的失能狀況及規劃適切的長照服務計畫。

評估者方面,以「長照十年計畫」為例,多為照管人員及長照社工,因此評估人員對原住民族需有高度的文化敏感度,方可正確地執行長照評估,而為使評估人員具備高度的文化敏感度,教育訓練即扮演十分重要的關鍵角色。依「長照法」第十八條第二項規定,「長照人員之訓練、繼續教育、在職訓練課程內容,應考量不同地區、族群、性別、特定疾病及照顧經驗之差異性」,但檢視衛福為銜接「長照十年計畫」及「長照法」所提出的「長期照顧服務能量提升計畫(104~107年)」可發現,對於照管人員、長照社工及醫事專業人員的教育訓練課程內容 (含Level I~III),並沒有針對服務原住民族地區的人員設有文化敏感度的訓練,但由於長照評估項目繁多,且涉及項目含括個案的生理、心理、靈性、家庭與社會等面向,評估者很有可能因為文化敏感度的不足,在評估的過程中,因為溝通的障礙及對文化理解的界限,出現對個案在失能程度與長照服務需求評估上的誤判,因此未來在長照人員的訓練上,除了專業領域的課程外,對於服務原住民族地區的人員,必需要納入文化敏感度的訓練,甚至在實習課程的部份,亦必需選在原住民族地區,藉以提升訓用合一的程度,且要求只有受過此部份訓練的長照人員才可以至原住民族地區服務,避免因為文化敏感度的缺乏所造成的專業偏見。

再則,在長照失能者的分類上, 「長期照顧服務能量提升計畫 (104~107年)」仍延用「長照十年計畫」的分類,即年滿55歳以上的「山地原住民」,在符合評估標準下,可享有長照服務;換言之,「平地原住民」仍需依一般標準,必需年滿65歳才享有長照服務。但「山地原住民」之所以可提前於55歳即享有長照服務,乃依據原住民族生命統計中,零歳平均餘命較非原住民族短少8至10歳所致,值得注意的是這項統計並沒有區分「山地原住民」或「平地原住民」的身份,但是長照制度的設計卻排除後者,導致現行長照政策出現對「平地原住民」的歧視。由歷史的觀點來看現行「山地原住民」及「平地原住民」的分類,體現的是殖民者對原住民族的想像與統治手段,且由日治時期延用至今,但這樣的身份分類已嚴重撕裂台灣原住民族的社會,以筆者所屬的賽夏族為例,因為居住地區的差異,北賽夏族人 (主要居住於新竹縣五峰鄉) 被類歸為「山地原住民」,而南賽夏族人 (主要居住於苗栗縣南庄鄉與獅潭鄉) 被類歸為「平地原住民」,但實際上,南北賽夏族人同樣皆面臨零歳平均餘命較非原住民族短少的問題,但依現行長照制度的設計,僅有北賽夏族人可以於55歳開始享有長照服務的資格,對於南賽夏族人而言,這種制度的設計是具有高度社會排除性與歧視性,不僅賽夏族在長照制度上面臨一族二制的現象,同樣的情況也發生在居住於屏東與台東的排灣族人身上。(註一)許多的研究皆顯示,不論是「山地原住民」及「平地原住民」均面臨社會及健康不均等的問題,所以在長照制度的設計上應視全體原住民為對象,方才符合社會正義及「長照法」立法的精神。

「在地老化」是台灣發展長期照顧的願景,但檢視目前「長照十年計畫」及「長期照顧服務能量提升計畫 (104~107年)」中對於原住民族失能者的評估方式,仍可見到許多制度性的歧視,其實這只是整個原住民族長照制度問題的冰山一角,也反應出原住民族要實現「在地老化」的願景仍有一段漫長的路要走。為避免因為制度的歧視造成原住民族在長照權益上的損失,衛福部及原民會在策訂長照實施辦法時,一方面應考量原住民族社會文化現況,設計具有原住民族文化敏感度及文化安全性的長照服務計畫、人員訓用模式及機構設置辦法;另一方面,政府亦應站在保障原住民族「健康權」 (註二)的前提下,依「中華民國憲法」增修條文第十條及「原住民族基本法」第二十四條,儘速通過「原住民族健康法」(註三), 藉以提升原住民族的整體福祉。

註一:目前居住在屏東的排灣族人為山地原住民,而居住在台東的排灣族人則為平地原住民。

註二:健康權的定義請參考WHO網頁

註三:雖然衛福部已委託慈濟大學高靜懿助理教授於2010年完成「原住族健康法」草案之規劃,但行政部門至今卻從未針對法案內容進行討論。

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Umin.Itei (日宏煜) 原住民族地區長期照顧中的文化偏見:以失能者評估為例 (引自芭樂人類學 http://guavanthropology.tw/article/6492)

回應們

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1

你說的很好
但是要改革有點困難

2

個人以為文化差異只是小問題. 歐美各國多的是多元族群社會, 失能檢定標準就算照抄也過得去.

3

很久不见,相信你会想出我是誰。我总是后知后觉,才刚看到你的这篇重要的政策好文章。只是借此机会告诉你,我会来台湾,2016 年2月底至5月之间,去建源那里帮忙误人子弟。很可能有机会来花莲逛逛,会找你,盼联系。 你还在那吗?许木柱也还在吗?。
问候全家。

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