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「正常」與「不正常」之間

《不正常的人?台灣精神醫學與現代性的治理》

作者:李舒中

作為「不正常的人?台灣精神醫學與現代性的治理」的作者之一,我很感謝兩位主編蔡友月與陳嘉新教授,讓我針對精神疾病與醫療這項現代社會重要議題所進行的跨領域對話與交流,兩位主編一位是曾到哈佛大學參與Arthur Kleinman為首世界頂尖的跨領域精神醫療研究群接受訓練的社會學家,一位本身就具有歷史、社會學訓練也具有豐富臨床經驗的精神科醫師。本書透過不同學科觀點和議題來引領讀者具體看見在台灣本地的脈絡下,「人」如何在疾病、文化以及現代醫療體制的拉扯當中成為一個現代的精神病人。長久以來,異常、反常或不正常的經驗、現象與歷程總是引發各種關注、爭辯與介入的範疇,我相信這本書也是持續這一種知識和道德上的熱情與思辯來擴大相關的探討。
 
作為作者,我想先來談談自己走上這種跨領域研究的背景。我大學念的是心理學系,當時對於臨床心理學興趣特別濃厚,因此在大三時選擇了必須到精神病房實習的相關課程。在大學暑期的精神病院實習中我初次體會到精神疾病這個領域的豐富與挑戰。一開始只是帶著生硬的知識和技術想要「幫助」、「瞭解」甚或「協助」病人,但很快地就體認到精神疾症的複雜性以及個人的限制,但也開始了對於精神疾病現象中有關理解、意義、語言表達及互動等各種問題的無盡疑惑和好奇。義務役時期在軍隊管訓單位的服務經歷,讓我看到了包括犯罪與精神異常等各種偏差現象與社會文化之間的可能聯繫,而在兵役結束後我進入了一間私人療養院,其中除了從事心理衡鑑這項當時臨床心理師的主要工作之外,也因為治療等方面的歷練而對於病人、疾病、住院歷程,乃至於醫療機構的運作本身產生了更多的關注。美國留學攻讀心理學碩士的階段,因為受到Sullivan學派以及文化心理學的影響,我對於臨床現象中的關係性以及文化面向產生了興趣。返台後則在人類學的學習過程中將更多社會文化的理念與議題帶入精神病房當中進行田野觀察研究,而這種方式也延續到進入職場之後的研究上。這個漫長而又不斷朝著多元方向跨越的過程,讓我對於什麼是「異常」,什麼又是「正常」產生了更多想像和懷疑,同時也對於精神病患的疾病和治療有了更多感受和瞭解上的經驗及意圖。這種跨界的摸索歷程能夠持續而不至於太鬆散甚或崩解,我想主要還是因為精神疾病現象本身強大的複雜度、持續性與吸引力所致。
 

本書探討的對象同時包括作為一種現代性表現的台灣精神醫療治理,以及在其監護管轄之下的病人狀態與遭遇;其切入的視角則是從STS、社會學、人類學、機構分析、制度與法規等方面進入,涵蓋了病人主體性、診斷、治療、防治、司法精神醫學等議題面向。具體探討的現代「不正常」對象則是包括了AD/HD、思覺失調、藥癮、自殺、失智、精神疾症犯罪等範疇,同時也隱藏著這些現代治理背後所牽涉的思想、價值、知識、技術、實踐、組織、系統、制度,乃至於政策與國家等向度中,可能具有的問題性。所以這本專書在議題選擇、理論取向以及研究取徑上,都顯示了多元主義的特性與優勢。

 
「不正常的人?」這本鉅著分成「正常與不正常的判定」、「病人主體性經驗」、「精神醫學與國家制度」、「精神醫學、法律與治理」、「全控機構與治療性社區」五個單元。「正常與不正常的判定」的單元以AD/HD以及失智診斷的STS分析為主,它們不僅與全球性的精神醫學爭議產生聯繫,同時也如Lorna Rhodes 在Emptying Beds(1991)一書那般,透過臨床實作的描繪與分析來呈現出現代精神醫療治理的真實與動態樣貌。在「病人主體性經驗」單元中,兩個對於思覺失調症患者的臨床民族誌研究,充分凸顯出病人「人觀」(personhood)以及「病人性」(patienthood)在現代性論述當中被壓縮、碰撞與協商的狀態。病患在症狀中的怪異、不正常或難以理解,被放在臨床實景當中來思辯它是地方世界主體性的表現,抑或是現代理性本身所產生的效應甚或驅逐的對象。「精神醫學與國家制度」的三篇論文則集中在國家、現代性與醫療政策之間複雜的關聯,探討原住民精神醫療、愛滋藥癮減害政策,以及自殺防治計畫等高度醫療化的當代社會議題。這個單元從「混亂敘事」中顯露出在現代國家體制與架構下無法被精神醫療完全覆蓋的原住民文化與精神失序現象,以及從毒品防治政策與實踐當中觀察異質行動者的動員、組裝與交互作用,到自殺行為醫療化背後分歧內涵的分析,在在都指向了國家中央化以及領域化的現代醫療治理所存有的各項特質、問題或限制。第四單元「精神醫學、法律與治理」,則關注於「司法精神醫學」這個介於國家法律與醫療之間的特殊分科。透過對於監護處分、特殊犯罪群體、神經精神醫學技術的司法鑑定或判定效力等問題及爭議的分析,來呈現精神醫學與現代國家治理之間緊張與複雜的交互作用。其中有關神經精神醫學造影技術與倫理或現代法律之間複雜的問題意識是與全球同步的思辯,而精神醫學以專業立場介入疾病與法律之間的人道和倫理初衷,以及精神醫療無法處理治安或犯罪問題的立場,都是特別令人動容的提醒,也是值得持續觀察反思的部分。本書最後的單元「全控機構與治療性社區」,則分別以龍發堂以及玉里治療社區模式,作為另類於現代精神治理論述的本地特例。這些獨特機構的案例分析,顯示出在國家中心與地方脈絡的交遇中,精神醫療所代表的現代治理所遭遇的困難,以及在知識與倫理實踐上必須具有的適應彈性。這些地方世界的特殊療養機構,其生成、適應與轉化的社會歷程,將也是我們未來面對更激進與全面的全球性精神醫療治理時,可以據以對照、反思與實踐的參照。
 
對於有興趣於精神疾病與醫療的人文社會學習者來說,我覺得有幾個方面可以作為閱讀上的後續參考:
 
1. 有關「正常」和/或「不正常」的問題。相對於多數讀者可能以Foucault的博士論文,或他於1974-1975年在法藍西學院以Abnormal為主題的講座作為主要參照的基點,人類學方面的研讀者也可以在Ruth Benedict於Journal of General Psychology期刊上發表的 “Anthropology and the Abnormal” (1934)一文,以及同一年出版的「文化模式」(尤其,請參見第5章)當中,找到閱讀與發想的起點。在這些都有中譯的經典人類學作品裡,可以看到藉由文化所敞開的相對論場域,如何論述與分析「正常」、「不正常」的文化與社會建構。透過西伯利亞與美洲印地安人的精神恍惚(trance)、雙靈(berdache)習俗、美洲西北瓜求圖印地安人的「誇大」(megalomania),或是巴布亞新幾內亞東端Dubo島整體的極度「猜忌」(paranoiac)等現象,Benedict指出「正常」或「不正常」的文化相對性。而除了此項眾所周知的「知識論相對主義」立場之外,Benedict的研究也指向一種「道德相對主義」;她指出「正常」與正面價值或關係的連結具有一定的社會效應,而「正常」本身也具有相對性以及變遷性。Benedict後面的這項觀察與Foucault一樣,隱含了其自身獨特的現代遭遇與經驗指涉,而這部分重新指向了「正常」與「不正常」或「異常」之間界分模糊以及其在意義與社會作用上的複雜性,同時也令人思考到現代的精神醫療治理是否真正地驅逐了傳統的「瘋狂」、現代的「不正常」與「瘋狂」之間的關係,甚或在特定的歷史或社會中「正常」是否可能是「瘋狂」等等問題。
 

2. 本書收錄了已經離世的林淑蓉教授在精神醫療人類學方面的重要著作,作為林教授的導生我特別感激編者的努力讓她的作品被收入。林教授作為台灣精神醫療人類學方面重要的研究先驅,她在文化與精神醫療方面的研究、教育以及推廣上作出了重要的貢獻。林教授的精神醫療人類學研究開始於和幾位具有跨領域興趣的精神醫師以及不同社會人文領域研究者的對話以及共同學習,精力了十多年的持續努力,奠定了日後台灣本土的跨領域精神醫療研究。而林教授這篇文章充分顯示精神醫療人類學研究上的特性,包括理論的整合以及民族誌方法的施用,其研究成果則是具體呈現了台灣精神醫療現場中精神病患其社會文化的特性,以及病患在現代機構與制度當中需要被反省的治療經驗。林教授邀請讀者繞過現代精神醫療對於這些獨特現象的「不正常」標示,進一步觀看到病患主體的疾病經驗,是如何與文化脈絡中的人觀、價值體系、性別制度乃至於感官及身體等方面的文化設計產生出重要而綿密的聯繫。林教授延續了精神醫療人類學家Janis Jenkins的觀點,指出有別於「正常」vs.「異常」的二分概念,而以「超常」(extra-ordinary)這種超脫二元對立的彈性視框,來重新詮釋將傳統與現代融會於一身/一生的病人主體經驗與其意義內涵。

 
3. 這本書突出了人文社會科學跨領域的方法論特性,呈現出有別於生物取向、問卷與計量統計數字方面的主流研究取徑,提供了質性、詮釋、機構、政策、歷史與社區等方法標的之補充,同時也著重與本地時空緊密結合的脈絡化研究,將方法上的多元與跨界特性著實呈現。我相信這種研究方式對於複雜疾病現象下的病患、醫治者乃至於社會整體而言,都是一種有利的發展趨勢。當代神經、認知、造影和藥物等生物知識技術主的精神醫療雖然進展快速而有席捲全球的趨勢,然而無論在病理、診斷、藥理、治療及預後上都存在一些限制,同時無論在研究或臨床照護上在在呈現出與疾病相關的病患主體性、社會及文化相關性議題,使得本書所揭櫫的多元認識論與方法論能夠成為在目前臨床實況的特性與限制下進行醫療探索及實踐的有利參考架構。誠如編者在導讀部分所言,本書存在著一些可繼續延伸的主題,像是研討的「不正常」現象有限、微觀與鉅觀層次間的構聯互動分析不足、各種國家制度與精神醫療實務間的交織作用仍有許多分析的空間、另類精神醫療管道需要進一步的社會與文化分析、司法精神醫療與社會爭議之間的問題,以及機構系統研究的限制等等。此外,編者也指出未來還需要提出更多能夠契合台灣脈絡特性的解釋創見或理念。我贊成編者們虛心的自我檢討,同時也覺得本書當中提出的一些觀點,像是「玉里模式」的治療性社區(黃嬡齡)、拼裝的「醫療化」(林桂卉)、壓縮的現代性(蔡友月),或是檢害或防治的「官方」組裝(陳嘉新)等理念,其實都是朝向具有地方世界解釋效度的良性發展,具體呈現出對於脈絡性、另類現代性以及在地主體性的關懷與敏銳。此外誠如傅大為教授的推薦序文所示,本書有關「醫療化」的議題探討,尤其是由治理、批判或對話協商的視角來切入臨床實況等方面的議題,應該會是未來這種跨領域研究必須持續思辯與研討的領域。
 
我想就社會文化的角度而言,之後或許還有幾項議題可以進行延續的反思,包括:一、對於精神疾症引發社會反應的文化分析與詮釋,包含病人、家屬與傳統社群的反應,都還有進一步探討的空間;二、「不正常的人」與現代精神醫療治理管轄項下的「精神病人」未必是完全等同或重疊的範疇。而地方世界對於「不正常」或「正常」的文化界定為何、如何探討,也是蠻有趣的問題;三、在文化差異與比較的人類學傳統中,有關「理性辯論」(rationality debate)的研究,或是人文社會及歷史科學所探討的傳統與現代之間的衝突,乃至於「主體性」議題的探究,都可以作為後續分析不/正常、理性與現代性之間複雜關係或構成的參考視框;四、精神醫學治理的全球化與在地化議題,包括精神藥物、精神疾病的復健與復原(recovery)、精神病患的權益運動等,應該是未來值得努力探究的方向。
 
「不正常的人?台灣精神醫學與現代性的治理」這本跨學科領域的專書中,有許多作者是具有深刻的臨床以及跨領域訓練的背景,她/他們在不同的研究或實踐領域當中都是讓人敬佩的研究者或領導者,在知識、經驗與視野上具有充分的深度與廣度而足以引領後續的探索及思辯。而精神或心理方面問題的瞭解與處置向來都是複雜的,精神醫療作為現代社會處理這項問題範疇的主要依循,其實也是一種跨領域、跨專業的團隊性工作。本書也試圖呈現出現代臨床精神工作這種多元專業、越界合作的特性。同時透過呈現與考量病人的主體經驗或其重要親友的觀點,這本書重新指出了精神疾病與醫療必然是一個「多元聲響」(multi-vocal)的現象與問題範疇,值得更多跨界的對話、溝通與合作。
 
這本書除了在內容上顯現豐富與專業的學術內涵之外,它的出版時機也正好反映出台灣社會目前所面臨的醫療環境改變、社會精神病與犯罪爭議高張,以及病人權益抬頭等現象。我相信所有關心台灣社會精神疾症問題以及精神醫療發展的人,都可以從這本專書裡找到自己能夠依循或關懷的角度及議題來展開獨特的探索。而這本書集結了臨床精神醫療工作內部不同專業的經驗及觀點,同時容納了病患、社區、文化、制度、政策與國家等面向的分專業分析,提供了一幅更多元而完整的當代精神醫療圖像來召喚更多的關注、交流、合作與改進,藉以對台灣未來精神醫療、不正常的人與相關處置注入更多元認識論的視角。

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李舒中 「正常」與「不正常」之間:《不正常的人?台灣精神醫學與現代性的治理》 (引自芭樂人類學 https://guavanthropology.tw/article/6680)

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